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2022 | OriginalPaper | Buchkapitel

Deformation qua Externalisierung?

Der Umgang mit Erlösdruck im deutschen Krankenhauswesen

verfasst von : Ingo Bode, Hannu Turba

Erschienen in: Deformation oder Transformation?

Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden

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Zusammenfassung

Der Fachtext untersucht die Transformation des deutschen Krankenhauswesens unter dem Einfluss von Ökonomisierungsprozessen. Diese Transformation führt zu einem Spannungsfeld zwischen wirtschaftlichen Anforderungen und dem wohlfahrtsstaatlichen Versorgungsauftrag. Der Text beleuchtet, wie Krankenhäuser mit Erlösdruck umgehen und welche Strategien sie entwickeln, um wirtschaftliche Anspannungen zu bewältigen. Ein zentraler Aspekt ist die Beeinflussung von Patientenströmen, die als Externalisierungsstrategie bezeichnet wird. Diese Strategie kann die wirtschaftliche Belastung auf andere Kliniken übertragen, was zu einer Deformation des Versorgungsauftrags führen kann. Der Text analysiert, welche Faktoren diese Strategien beeinflussen und wie sie sich auf die Qualität der Patientenversorgung auswirken. Durch eine qualitative Fallstudie und die Anwendung der Qualitative Comparative Analysis (QCA) werden die verschiedenen Sinnkonstellationen und Unternehmensstrategien der Kliniken untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die Wahrnehmung und das 'sensemaking' von Erlösdruck entscheidend für die Wahl der Strategien sind. Der Text bietet wertvolle Einblicke in die Komplexität der Krankenhauswirtschaft und die Herausforderungen, denen sich Kliniken in einem ökonomisierten Umfeld stellen müssen.
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Fußnoten
1
Symptomatisch war der zeitweilige Notstand nach Ausbruch der Corona-Pandemie im Jahr 2020: Die Kliniken sollten Höchstleistungen vorhalten bzw. erbringen, aber durch Bettenleerstände entstanden ihnen mitunter massive Einnahmeausfälle. Diese wurden durch ein Krankenhausentlastungsgesetz nur partiell kompensiert (Roland Berger 2020). Generell kollidierte hier ein Mandat zur flächendeckenden Leistungsvorhaltung für den Sektor mit „Marktbereinigungskonzepten“ der Krankenkassen(verbände) sowie des gesundheitsökonomischen Mainstreams (siehe z. B. Bertelsmann, 2019). Schon vor der Corona-Krise verzeichneten zahlreiche Kliniken Jahresverluste (vgl. Augurzky et al., 2019); auch über Insolvenzverfahren wurde immer wieder berichtet (vgl. dazu etwa: Handelsblatt vom 23.5.2019).
 
2
Wir rekurrieren dabei auf Befunde des abgeschlossenen DFG-Projekts AKROBAT, an dem neben den beiden Autoren auch Johannes Lange und Markus Märker beteiligt waren.
 
3
Die Gesetzliche Krankenversicherung zahlt Kliniken heute für den laufenden Betrieb Einheitsvergütungen, die sich am Krankheitsbild orientieren und in sog. „diagnosis-related groups“ (DRGs) gelistet sind. Die einzelnen Häuser verhandeln mit Krankenkassen prospektive Mengenpakete („case mixes“); Überschreitungen sind möglich, aber mit Abschlägen verbunden – wobei sie in der nachfolgenden Verhandlungsrunde Grundlage für größere Pakete werden können. Seit dem Jahr 2020 werden Pflegepersonalkosten gesondert vergütet (vgl. Beivers und Emde 2020).
 
4
Viele betonen, das deutsche Krankenhauswesen sei letztlich kein Markt. Wirtschaftssoziologisch betrachtet ist Marktlichkeit indes immer relativ und kann in der Praxis auch bei starken Regulierungen Wirkung entfalten (vgl. dazu die Diskussion in Bode 2019).
 
5
Das wird von ihr im Allgemeinen begrüßt. In der jüngeren Vergangenheit warb sie oft für weitere Formen wettbewerblicher Steuerung (Selektivverträge; Vergütung nach Ergebnisqualität) und fand damit in Regierungskreisen wie auch bei Krankenkassen viel Gehör (vgl. dazu z. B. das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Finanzen vom April 2018).
 
6
Das betrifft z. B. die Nutzung von Qualitätsberichten – ein für jedes Krankenhaus gesetzlich vorgeschriebenes Reporting-Instrument, welches über durchgeführte Behandlungen, dabei aufgetretene Komplikationen sowie bestehende Zertifizierungen informiert – als „Vermittlungsinstanz im Wettbewerb zwischen Krankenhäusern“ (Messer und Reilley 2015) oder den Einsatz von an (vermeintlichen) Qualitätsindikatoren festgemachten Anbieterrankings (Schrappe 2019).
 
7
Vgl. Pettersen und Solstad (2014) sowie Edwards (1998), der den Begriff allgemein für Organisationen des öffentlichen Sektors geprägt hat.
 
8
Wir danken Markus Märker und Johannes Lange für die Mitwirkung bei der Auswertung. Schon für die erste separate Kodierung ergab sich eine Übereinstimmung der Wertungen von ca. 73 %, was – bemüht man klassische Gütekriterien der Intercoder-Reliabilität – robust erscheint (Landis und Koch 1977).
 
9
Wir verwenden im Weiteren folgende Abkürzungen: „GF“ steht für Geschäftsführer*in, „ÄD“ für Ärztliche/r Direktor*in, „PD“ für Pflegedienstleitung, „QB“ für Qualitätsbericht und „Web“ für den Internetauftritt.
 
10
Es handelt sich um ein kommunales Akut-Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (>800 Betten) in einer ostdeutschen Großstadt, welches im Verbund mit einer anderen Einrichtung geführt wird. Nach Bilanzdefiziten kam es vor einiger Zeit zur Neubesetzung der Geschäftsführung. Seitdem sind Kontrollroutinen ausgebaut worden; Chefärzte werden monatlich über ihre Leistungs- und Kostenzahlen informiert. Die Organisationsentwicklung scheint allgemein recht ambitioniert (systematisches Outsourcing, Aufbau eines Servicekräftepools, etc.).
 
11
Die Klinik mittlerer Größe (ca. 450 Betten) gehört einem evangelischen Konzernverbund an und liegt in einer mittleren Großstadt Westdeutschlands. Abgesehen von Standortzusammenlegungen, internen Prozessanalysen sowie verschiedenen Schulungsmaßnahmen stellt sich die allgemeine Organisationsentwicklung als wenig ambitioniert dar.
 
12
Ein solches Verfahren bietet sich zur Betrachtung von Zusammenhängen zwischen kategorialen Daten mit wenigen Ausprägungen an (vgl. Andreß 2010). Streng genommen liegt hier ein ordinales Skalenniveau vor, weshalb wir lediglich Rangordnungen vergleichen.
 
13
„WO“ steht hier und im Weiteren für Wettbewerbsorientierung, „MA“ für Managerialismus und „QO“ für Qualitätsoptimismus. „GF“ steht wiederum für Geschäftsführer*in, „ÄD“ für Ärztliche/r Direktor*in, „PD“ für Pflegedienstleitung, „QB“ für Qualitätsbericht und „Web“ für den Internetauftritt.
 
14
Die Erforschung solcher „insufficient but necessary part[s] of a condition which is itself unnecessary but sufficient for the result“ (Mackie 1974, S. 62; vgl. Thiem 2017, S. 422) stellt den Kern des QCA-Verfahrens dar.
 
15
Im QCA-Vokabular formuliert beträgt die Abdeckung dieser Lösung 0,44, d. h. bei knapp der Hälfte der Externalisierer trifft die Bedingung zu. Aktuellen Empfehlungen zur Handhabung des QCA-Verfahrens folgend beziehen wir uns in unserer Interpretation in erster Linie auf die „sparsame“ Lösung (parsimonious solution), da „konservative/ komplexe“ sowie „intermediäre“ Varianten eine hohe Fehlerquote aufweisen (vgl. Baumgartner und Thiem 2017; Thiem 2017, S. 429).
 
16
Widersprüche sind in der Spalte „Ext“ mit „C“ markiert. Solche „contradictions“ sind im QCA-Ansatz Situationen, in denen gleiche Konfigurationen ungleiche Folgen (outcomes) haben. Der Konsistenzwert zeigt an, wie hoch die Überstimmung im Durchschnitt ausfällt.
 
17
Der endogene Faktor wurde kodiert, indem externalisierenden Fällen der Wert „1“ und administrierenden der Wert „0“ zugeordnet wurde. Die übrigen Werte ergeben sich aus den o. g. Gesamtindizes der Einzeldimensionen (vgl. Tab. 4 und 5).
 
18
Wenngleich also – so ein Geschäftsführer – an der Prämisse „Man überlebt nur, wenn man wächst“ kein Zweifel bestehen mag, bleibt es unter Umständen bei dem Standpunkt: „Es geht auch anders“ (Haus 1). Anderswo (in Haus 12) heißt es dagegen schlicht: „Das ist Wettbewerb, Freunde“; auch wenn man dies „nicht offiziell so kommunizieren“ dürfe, zielten bestimmte Maßnahmen „natürlich“ auf „Umsatzwachstum“ ab (so der Geschäftsführer), wobei „vieles einfach schlichtweg dann auf die Familie verlagert“ werde (ärztlicher Direktor). Hier wird Externalisierung also durchaus mitgedacht.
 
19
Das wäre wahrscheinlich im Sinne von Akteuren, die sich von der Aufrechterhaltung oder Erhöhung des Erlösdrucks Vorteile erhoffen – z. B. Kostenträgern, die eine ausgedünnte Versorgungslandschaft anstreben (z. B. durch Klinikschließungen), oder privaten Konzernen, die sich auf lukrative Versorgungssegmente spezialisieren.
 
20
Allerdings gab es im Frühjahr/Sommer 2020 vermehrt Plädoyers für eine Entkommerzialisierung der Gesundheitsversorgung, z. B. im Gutachten der Leopoldina oder im neuen Grundsatzprogramm der GRÜNEN, die das DRG-System einst mit auf den Weg gebracht hatten (nachdem eine kritische Haltung dazu lange nur aufseiten der LINKEN zu finden war).
 
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Metadaten
Titel
Deformation qua Externalisierung?
verfasst von
Ingo Bode
Hannu Turba
Copyright-Jahr
2022
Buch
Deformation oder Transformation?

Print ISBN: 978-3-658-35209-7

Electronic ISBN: 978-3-658-35210-3

Copyright-Jahr: 2022

DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-658-35210-3_6

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