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2012 | Buch

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Der Gemeinsame Bundesausschuss

Normsetzung durch Richtlinien sowie Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV

verfasst von: Christian Zimmermann

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Buchreihe : Kölner Schriften zum Medizinrecht

Enthalten in: Springer Professional "Wirtschaft+Technik" , Springer Professional "Wirtschaft"

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Über dieses Buch

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Er legt maßgeblich fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.

Das vorliegende Werk setzt sich mit dem Normsetzungsinstrument der Richtlinie auseinander. Besondere Beachtung findet dabei die Frage der Einordnung der Richtlinien in die Rechtsquellensystematik und die Problematik der demokratischen Legitimation des G-BA zur Normsetzung.

Daran schließt sich eine ausführliche Darstellung der Verfahren zur Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die ambulante und stationäre Versorgung an. In diesem Zusammenhang wird auch die Vorgehensweise des G-BA beim Richtlinienbeschluss auf der Grundlage seiner Verfahrensordnung erläutert. Dabei spielen die Grundsätze der evidenzbasierten Medizin und Gesundheitsversorgung eine besondere Rolle.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Der Gemeinsame Bundesausschuss

Frontmatter

1. Kapitel: Historische Entwicklung

Zusammenfassaug

Die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung blickt auf eine lange Entwicklungsgeschichte zurück. Der G-BA und dessen Vorgängergremien sind in dieser fest verankert.

Christian Zimmermann

2. Kapitel: Aufbau des Gemeinsamen Bundesausschusses

Zusammenfassaug

Der Gemeinsame Bundesausschuss setzt sich gem. § 91 I 1 SGB V aus den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammen. Diese verbändeübergreifende Kooperation von Vertretern der Krankenkassen und Leistungserbringer soll deren gegenläufige Interessen zum Ausgleich bringen und dadurch die Gewährleistung einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten i.S.d. § 70 I SGB V ermöglichen.

Christian Zimmermann

3. Kapitel: Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses

Zusammenfassaug

Die zentrale Aufgabe des G-BA besteht im Erlass von Richtlinien zur Sicherung der ärztlichen Versorgung (§ 92 SGB V). Die Richtlinien haben die Funktion das Rahmenrecht des Versicherten auf Krankenbehandlung aus § 27 I 1 SGB V auf abstrakt-genereller Ebene zu konkretisieren und bilden deswegen das zentrale Handlungsinstrument des G-BA. Durch sie definiert das Gremium den Handlungskorridor, in dessen Grenzen der einzelne Vertragsarzt den Inhalt der Krankenbehandlung für den einzelnen gesetzlich Krankenversicherten konkretindividuell mit Wirkung für die Krankenkasse festlegen darf. Die Auswirkungen der Richtlinien auf das Verhältnis zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten sind außerordentlich komplex.

Christian Zimmermann

4. Kapitel: Fazit

Zusammenfassaug

Beim G-BA handelt es sich um das wichtigste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten, zugelassenen Krankenhäusern und Krankenkassen. Unter seinem Dach vereinigen sich die Vertreter des Spitzenverbandes der Krankenkassen mit den Vertretern der Spitzenverbände der wichtigsten Leistungserbringer.

Christian Zimmermann

Normsetzung durch Richtlinien

Frontmatter

5. Kapitel: Funktion der Richtlinien im System des SGB V

Zusammenfassaug

Die zentrale Leistungsmaxime des SGB V ist das durch § 2 II 1 angeordnete Sachbzw. Naturalleistungsprinzip. Dieses verpflichtet die Krankenkassen dazu, den Versicherten Leistungen zur Verfügung zu stellen (§ 2 I 1 SGB V) und bezweckt, den Versicherten von der Last zu befreien, die Behandlungskosten vorstrecken zu müssen. Die Krankenkasse schuldet dem Versicherten daher im Grundsatz „nur“ die Krankenbehandlung und keinen Geldersatz. Die für die private Krankenversicherung charakteristische Kostenerstattung bildet im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eine Ausnahme (vgl. §§ 13, 14, 64 SGB V).

Christian Zimmermann

6. Kapitel: Rechtsnormqualität der Richtlinien

Zusammenfassaug

Aufgrund der wichtigen Funktion, die die Richtlinien des G-BA im System der gesetzlichen Krankenversicherung wahrnehmen, stellt sich die Frage, wie diese rechtlich zu qualifizieren sind – insbesondere, ob es sich um Rechtsnormen handelt.

Christian Zimmermann

7. Kapitel: Grundrechtsrelevanz der Richtlinien

Zusammenfassaug

Die Richtlinien des G-BA wirken als Rechtsnormen in verbindlicher Weise auf die Rechtsverhältnisse zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten ein, um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung zu gewährleisten (§ 92 I 1 SGB V). Dabei geht es nicht nur um die Frage, welche Leistungen die Leistungserbringer zu Lasten der Krankenkassen erbringen dürfen, sondern im Besonderen auch darum, welche Leistungen die Versicherten als Sach- bzw. Naturalleistungen beanspruchen können. Deswegen ergibt sich das Problem, inwieweit sich diese konkretisierende Einflussnahme des G-BA auf das Leistungs- und Leistungserbringerrecht des SGB V gegenüber den von seiner Rechtsetzung Betroffenen als grundrechtsrelevant erweist.

Christian Zimmermann

8. Kapitel: Richtlinien als Form der Normsetzung

Zusammenfassaug

Die Qualifikation der Richtlinien des G-BA als Rechtsnormen, die Wirkung gegenüber Krankenkassen, Leistungserbringern und auch den Versicherten entfalten, entspricht inzwischen der ständigen Rechtsprechung des BSG und ist auch in der Literatur weitgehend anerkannt.

Christian Zimmermann

9. Kapitel: Institutionelle Legitimation des G-BA

Zusammenfassaug

Die Rechtsetzung des G-BA durch Richtlinien ist nur dann rechtmäßig, wenn die Verfassung die Wahrnehmung von Verwaltungsaufgaben durch ein derartiges Gremium der mittelbaren Staatsverwaltung akzeptiert. Dazu ist die institutionelle Legitimation des G-BA erforderlich.

Christian Zimmermann

10. Kapitel: Demokratische Legitimation des G-BA

Zusammenfassaug

Die Notwendigkeit der demokratischen Legitimation staatlicher Gewalt ergibt sich aus Art. 20 II GG. Dort heißt es: „In der Demokratie geht alle Staatsgewalt vom Volk aus und wird vom Volk durch Wahlen und Abstimmungen und durch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung ausgeübt.“ Die Norm formuliert dadurch den tragenden Grundgedanken des demokratischen Prinzips. Alle Akte staatlicher Gewalt müssen sich auf den Willen des Volkes zurückführen lassen und ihm gegenüber verantwortet werden. Es handelt sich um das zentrale Verfassungsprinzip überhaupt.

Christian Zimmermann

11. Kapitel: Gesamtergebnis

Zusammenfassaug

Bei den Richtlinien i.S.d. § 92 I 1 SGB V handelt es sich um Rechtsnormen sui generis, die vom G-BA als juristische Person des öffentlichen Rechts sui generis mit einer gesetzesähnlichen Breitenwirkung erlassen werden.

Christian Zimmermann

Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungsanspruch des Versicherten

Frontmatter

12. Kapitel: Einführung in die Problematik

Zusammenfassaug

Aufgrund der ständig steigenden Lebenserwartung und der durch den medizinischen Fortschritt bedingten Vermehrung der ärztlichen Leistungen wächst nicht nur das Krankheitsvolumen, sondern auch das Behandlungsvolumen weitet sich infolge der Inanspruchnahme dieser Dienste aus. Ursächlich für diese Entwicklung ist vor allem der medizinisch-technische Fortschritt. Das anzuwendende medizinische Wissen verdoppelt sich etwa alle fünf Jahre. Bislang unheilbar erscheinende Krankheiten werden erfolgreicher ärztlicher Behandlung zugänglich gemacht. Der Krankheitsbegriff weitet sich aus.

Christian Zimmermann

13. Kapitel: Der Anspruch des GKV-Versicherten auf Krankenbehandlung

Zusammenfassaug

Der Leistungsanspruch des GKV-Versicherten auf Krankenbehandlung aus den §§ 27 ff. SGB V beruht auf dem Sach- bzw. Naturalleistungsprinzip (§ 2 II 1 SGB V). Dieses bezweckt die Freistellung der Versicherten von der Last der Behandlungskosten und verpflichtet die Krankenkassen dazu, ihnen medizinische Leistungen zur Verfügung zu stellen. Diese schulden den Versicherten im Grundsatz „nur“ die Krankenbehandlung und keinen Geldersatz. Die Bereitstellung der im Krankheitsfall benötigten medizinischen Versorgung ist aus diesem Grund die zentrale Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen.

Christian Zimmermann

14. Kapitel: Das Verfahren zur Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungsanspruch des GKV-Versicherten

Zusammenfassaug

Die Verfahren zur Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungsanspruch des GKV-Versicherten richten sich danach, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht werden soll. Dies resultiert nicht nur aus der unterschiedlichen Ausgestaltung der Vorschriften über die Qualitätssicherung, die in beiden Sektoren im Hinblick auf die Erbringung neuer Methoden bestehen, sondern auch aus der unterschiedlichen Art der Leistungsvergütung.

Christian Zimmermann

15. Kapitel: Das Verfahren der Methodenbewertung im G-BA

Zusammenfassaug

Aus dem SGB V lassen sich keine konkreten Inhalte des Leistungsanspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung ableiten. Auch hat der Gesetzgeber die für die Feststellung der GKV-Konformität einer Methode zentralen Kriterien des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit, die nach § 2 I SGB V dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen müssen, wegen der Vielgestalt der zu beurteilenden Sachverhalte, nicht abschließend definiert.

Christian Zimmermann

16. Kapitel: Gesamtergebnis

Zusammenfassaug

Bei der Integration neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungsanspruch des Versicherten handelt es sich um ein äußerst komplexes Verfahren. Die Hauptlast der Entscheidung liegt nach dem Rechtskonkretisierungskonzept des BSG auf dem G-BA. Diesem obliegt die Aufgabe, auf der Grundlage der gesetzlichen Vorschriften des SGB V ein Verfahren zu entwickeln, das die rechtssichere und zuverlässige Integration des medizinischen Fortschritts in den Leistungsumfang der GKV zeitnah ermöglicht.

Christian Zimmermann

Backmatter

Titel: Der Gemeinsame Bundesausschuss
verfasst von: Christian Zimmermann
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN: 978-3-642-22752-3
Print ISBN: 978-3-642-22751-6
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-642-22752-3