Intersektorale Vernetzung im Gesundheitswesen: Prozessverbesserung durch den Einsatz von Plattformen am Fallbeispiel der Palliativversorgung

Der Technologieeinsatz für die Palliativversorgung ist ein kleines, aber sich stark entwickelndes Forschungsfeld (Ostherr et al. 2016). Ziel der Palliativversorgung ist die angemessene Betreuung von Menschen mit einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit an den Wohnorten ihrer letzten Lebensphase. Der Palliativsektor ist – von der Entlassung bis zur häuslichen Versorgung – durch das Zusammenwirken vieler unterschiedlicher Akteure gekennzeichnet. Darüber hinaus ist die ambulante Palliativversorgung im eigenen Zuhause des Patienten aufgrund der meist kurzen Versorgungsdauer und der Notwendigkeit von schnell verfügbaren Betäubungsmitteln hochsensibel, weshalb eine einfache Kommunikation der an der Versorgung beteiligten Gesundheitsakteure von besonderer Bedeutung ist. Damit Technologien an richtiger Stelle eingesetzt werden können, bedarf es zuerst einer Darstellung des Zusammenspiels der zahlreichen Akteure für die Palliativversorgung auf Prozess- und Personenebene (Mouttham et al. 2012). Im Rahmen der ambulanten Versorgung von Patienten mit fortschreitenden, unheilbaren Erkrankungen kann von den Hausärzten bei schwierigen Symptomen bei Bedarf zusätzlich ein örtliches Palliativnetz involviert werden. Diese mobilen multiprofessionellen Teams bestehen aus Palliativärzten, Palliativpflegekräften sowie weiteren Professionen (z. B. Sozialdienst, Musiktherapie, Physiotherapie). In einigen Regionen Deutschlands sind in diese Palliativnetze auch die Hausärzte integriert. Ein wichtiges Angebot dieser Dienste sind ihre 24-Stunden-Erreichbarkeit und Versorgung der Patienten in ihrer häuslichen Umgebung. Auch die zuständigen Pflegedienste spielen hier eine wichtige Rolle. Neben dem Palliativnetz gibt es noch den Begriff palliativmedizinischer Konsiliardienst (PKD), welcher den Vertragspartner der Krankenversicherung darstellt. Im weiteren Verlauf dieses Artikels werden Palliativnetz und PKD synonym verwendet.

Aktuell bieten digitale Palliativ-Fallakten bzw. -systeme den Palliativärzten und -pflegern mithilfe eines übersichtlichen Medikationsmanagements und der Dokumentation von Arztbefunden die Möglichkeit, einen Palliativpatienten qualitätsgerecht und effizient zu versorgen. Bislang nutzen jedoch überwiegend nur Palliativnetze derartige patientenzentrierte Plattformen. Dabei beginnt der palliative Versorgungprozess eines Patienten vor Einschaltung der spezifischen Leistungserbringer, bereits bei der Entlassung aus der Klinik. Hausärzte für die Einschreibung in ein Palliativnetz und Apotheker für die Medikamentenversorgung übernehmen dann die Versorgung, bevor im letzten Schritt das Palliativnetz hinzugezogen werden kann. Dies ist zu Beginn der Betreuung meist der Herausforderung gegenübergestellt, zahlreiche analog gepflegte oder nicht standardisierte, digital erstellte und anschließend ausgedruckte Dokumente überblicken zu müssen. Das Palliativnetz muss initial also einen hohen Aufwand leisten, adäquate Daten für die Versorgung zu verarbeiten. Ein großes Potenzial einer gemeinsamen patientenzentrierten Plattform ist der Zugriff auf dieselbe Datenbasis. Es wurden bereits mehrere Prozesse von Gesundheitsinstitutionen digitalisiert, jedoch meist nicht vollständig, sodass teilweise wieder auf die analoge Papierform zurückgegriffen wird und eine Hybridform entsteht (Mumm et al. 2021). Darüber hinaus überschreiten diese Digitalisierungsprozesse oftmals nicht die eigenen Unternehmensgrenzen. Die Vernetzung verschiedener Akteure stellt eine große Herausforderung dar, kann aber zu einer Reduzierung der analogen Ablage, zu einer besseren Kommunikation der Akteure und schließlich zu einer Zeitersparnis und zu Kosteneinsparungen führen (Osmani et al. 2008). Es fehlt die sektorenübergreifende Nutzung, um eine qualitativ hochwertige Betreuung von Palliativpatienten effizient zu ermöglichen (Bönisch 2016). Der Palliativbereich wurde in diesem Vorhaben als Problembereich identifiziert, da von der Entlassung des Patienten bis zur häuslichen Versorgung des Palliativpatienten neben dem Palliativnetz auch Klinik, Hausarzt und Apotheker in dem Prozess eingebunden sind.

Ziel des Artikels besteht darin zu zeigen, welche Schwachstellen in dem aktuellen Prozess zur Palliativentlassung vorliegen und wie der Einsatz von Plattformen diesen begegnen kann. Darüber hinaus wird deutlich, wie IT-gestützte Fallakten für Palliativpatienten auf unterschiedliche Gesundheitsversorger erweitert werden können und wie ein Soll-Prozess unter Einbindung aller Akteure aussieht. Neben der Umsetzung der Integration dieser digital-unterstützten Prozesse liegt ein weiteres Ziel des Artikels darin, Klarheit über die Vorteile des Einsatzes einer bereichsübergreifenden Plattform für die beteiligten Akteure zu schaffen. Innerhalb dieses Vorhabens wird daher die folgende Forschungsfrage verfolgt:

Wie können Prozesse im Gesundheitswesen (im Speziellen im Palliativbereich) durch Kommunikations- und Dokumentationsplattformen effizienter gestaltet werden?

Diese vorliegende Untersuchung umfasst verschiedene Methoden, um Prozesse zu erheben, aktuelle Anforderungen an Plattformen für eine verbesserte intersektorale Vernetzung im Palliativbereich zu konsolidieren und anschließend umsetzen zu können. Als zentrale Methode orientiert sich dieses Vorhaben am Geschäftsprozessmanagement-Lebenszyklus, bei dem sukzessiv und repetitiv in der Gesamtheit die folgenden fünf Schritte durchgeführt werden: Zu Beginn wird der Prozess erhoben, anschließend modelliert, analysiert, verbessert und zuletzt implementiert (Dumas et al. 2013). Das Vorgehen und die verwendeten Methoden werden ausführlich in Abb. 1 dargestellt und beziehen sich auf das operative Prozessmanagement.

Die hohe Komplexität und Mehrdimensionalität von Alltagsproblemen kann unter Verwendung verschiedener Methoden besser erfasst werden (Mingers 2001). Neben einer Literaturrecherche steht bei diesem Ansatz die Expertise von Praktikern im Vordergrund, welche durch Fokusgruppen (Morgan 1997) und Experteninterviews (Gläser and Laudel 2010) aggregiert werden konnte. Unter Verwendung der Prozessmodellierungssprache Business Process Model and Notation (BPMN) konnten erhobene Informationen anschließend in Prozessform konsolidiert modelliert werden. Die BPMN hat sich in den vergangenen Jahren zur effizienten Erstellung von Geschäftsprozessen durch die intuitive und detaillierte Repräsentation des Prozessflows bewährt (Wohed et al. 2006). Nach der Prozesserhebung wird der Prozess analysiert und werden Schwachstellen identifiziert, um diese anschließend in einer Restrukturierung, u. a. durch den Einsatz digitaler Technologien, zu einem Soll-Prozess beheben zu können (Coskun et al. 2008). Die Informationen in der Prozesserhebung und -analyse basieren zum Großteil auf den Erfahrungswerten der Experten und teils auf Literatur. Das vollständige Prozessverständnis trägt dazu bei, eine Anforderungsanalyse an ein System erstellen zu können, welche anschließend zu einer besseren Lösung für ein bestehendes soziales und organisationales Problem führt (Mingers 2001).

Der im Rahmen dieser Untersuchung vorgestellte Ansatz zeigt am Beispiel des Palliativsektors, welche Anforderungen an Plattformen bestehen, die auf eine intersektorale Kommunikation im Gesundheitswesen mit dem Fokus Medikationsmanagement abzielen. Darüber hinaus wird dargestellt, wie die Verantwortlichkeiten verschiedener Aufgaben zwischen den Gesundheitsakteuren aufgeteilt werden könnten. Plattformen sind im Gesundheitswesen und zwischen unterschiedlichen Gesundheitseinrichtungen relevant, da die aktuell zum Großteil eingesetzte redundante, analoge Dokumentenablage zu Kommunikationsproblemen und Mehraufwand führt. Neben dem administrativen Aufwand können in der Folge auch medizinische Probleme auftreten. Arzneimittelbezogene Probleme verursachen vermeidbares Patientenleid (Reimers und Klein 2015). Ein Hindernis eines digitalen Austauschs ist oftmals nicht die Reife der Technologien, sondern die Akzeptanz und Motivation aller beteiligten Gesundheitsakteure, ihre Prozesse umzustellen und von der gewohnten Prozedur abzulassen – analog zu den Herausforderungen in der Prozessoptimierung (Sawatzky et al. 2018). Das Einführen eines regelmäßigen Prozessmanagements-Lebenszyklus, wie in diesem Vorhaben vorgestellt, und damit einer Prozessumstrukturierung und Plattformnutzung kann langjährig bestehende, analoge Prozesse im Gesundheitswesen systematisch (teil)digitalisieren und damit verschlanken. Anhand der elektronischen Fallakte wird aufgezeigt, dass eine flächendeckende Vernetzung funktionieren kann, jedoch aktuell aufgrund der teilweise fehlenden Praktikabilität noch nicht genutzt wird. Eine zentrale, einheitliche Lösung für u. a. eRezept und eMedikationsplan sind in Planung und werden in der Zukunft entwickelt⁴. Für den Übergang bis diese einheitliche, standardisierte Lösung geschaffen ist, existieren jedoch bereits Plattformlösungen wie das ISPC, die funktionieren und für eine Zusammenarbeit im Gesundheitssektor genutzt werden können und sollten.

Anhand des aufgenommenen Prozesses ist deutlich zu erkennen, dass Medikationsversorgung und -management ein Schlüsselelement in der Gesundheitsversorgung ist und ein Bedarf an einem intersektoralen Medikationsmanagement generell im Gesundheitswesen besteht. Auch mit kleinen Veränderungen kann die Gesundheitsversorgung diesbezüglich verbessert werden, indem bspw. alle Kliniken den BMP ausstellen. Dies ist vorteilhaft für die nachfolgenden Gesundheitsdienstleister, da der BMP einen Barcode zum digitalen Ablesen der darauf enthaltenden Informationen umfasst. Seit Oktober 2016 haben Patienten einen gesetzlichen Anspruch auf diesen BMP, wenn sie mindestens drei verschreibungspflichtige Medikamente dauerhaft einnehmen oder anwenden⁵. Obwohl Kliniken somit verpflichtet sind, im Rahmen der Entlassung einen BMP zur Verfügung zu stellen, ist dieser im untersuchten Bereich nur von einer von sechs Kliniken bisher eingeführt worden. Strebt eine Klinik eine starke Einbindung ihrer Palliativstation in den gesamten Versorgungsprozess an, kann diese das ISPC statt ein KIS für Stammdatenmanagement und Medikationsplan nutzen, um generell die Versorgungswechsel von stationär zu ambulant zu vereinfachen. Im Gegensatz zum Fax ist bei der Anwendung von Plattformen der richtige Empfangspartner sichergestellt. Hausärzte wie auch die Klinik werden von Vorteilen profitieren, dass eine zentrale, digitale Dokumentenablage und Medikationsabstimmung die Prozesse und Abstimmungen vereinfachen wird. Dies zeigen zahlreiche Beispiele, in denen das ISPC bereits im Einsatz ist wie bspw. Klinikum der Universität München, Uniklinikum Göttingen und Universitätsklinikum Würzburg. Der Apotheker war offen gegenüber einer Einarbeitung in Fremdsysteme für eine verbesserte und vernetzte Versorgung, vor allem bzgl. Akutsituationen. Aktuell arbeiten Palliativnetze meist wegen der zeitkritischen Medikamentenversorgung mit einer Partnerapotheke über das ISPC. Bei der Bereitschaft von mehreren Apotheken für den Notdienst könnte dies ausgeweitet werden auf die nächstgelegene oder Wunsch-Apotheke des Patienten.

Aufgrund der Nähe und der Expertise zu Arznei und Patienten sowie der Verbindung zu allen Gesundheitsakteuren könnte der Apotheker zukünftig im Zentrum der Kommunikation stehen. Die Rolle des Apothekers kann an Bedeutung gewinnen, indem er die Rolle eines Gesundheitslotsen einnimmt und die Kommunikation zwischen Patienten und den anderen Gesundheitsakteuren koordiniert. Dieser scheint prädestiniert dafür zu sein, da er dem Patienten bereits eine niedrigschwellige Anlaufstation mit viel Empathie bietet und deutlich mehr Kunden- bzw. Patientenkontakte als ein Arzt hat (EPatient Survey 2020). Ein Apotheker vor Ort kennt die Verschreibungsgewohnheiten der Ärzte vor Ort. Auch das hilft Fehler zu vermeiden. Auch kurze elektronische Kommunikation zwischen den Heilberuflern außerhalb normaler Dienstzeiten und schnelle Ausführung seitens der Apotheke dienen dem Wohle des Patienten. Die Veränderung der Apothekerrolle Richtung Gesundheitslotse bzw. Gesundheitskoordinator könnte möglicherweise die Überlastung im Gesundheitswesen reduzieren. Forschungsprojekte im Gesundheitsbereich sollten diesen Aspekt somit fokussieren und die Apotheke als Gesundheitskoordinator in der Praxis und die damit zusammenhängenden Geschäftsmodelle weiter erforschen. Des Weiteres könnte eine Erweiterung des BMP mit einem einheitlichen Format für spezifische Einnahmezeitpunkte für eine Verschlankung des Prozesses sorgen.

Ein weiterer Aspekt ist, dass bereits viele Plattformen und damit existierendes Know-How im Markt besteht. Da eine bestehende Plattform bereits Nutzergruppen aufweisen, könnte es in Hinblick auf die Akzeptanz einfacher sein, eine Weiterentwicklung statt einer Neuentwicklung als Standard zu etablieren. Im Rahmen von Forschungsprojekten wird bei Neuentwicklungen von Systemen die Marktreife teilweise nicht erreicht und nach Ablauf der Forschungsprojektlaufzeit ist die Nachhaltigkeit aufgrund des fehlenden Betreibers oft nicht gesichert. In dem vorgestellten Fall ist es effizienter und zielführender auf marktreife Lösungen zurückzugreifen, da die Prozessumgestaltung im Vordergrund steht. In Zukunft könnte überlegt werden, jungen Unternehmen und evaluierenden Forschungsinstitutionen eine Weiterentwicklung und wissenschaftliche Evaluierung bereits eingesetzter Plattformen als zentrales Ergebnis eines Forschungsprojekts zu ermöglichen. Plattformhersteller sollten bei der Entwicklung oder Erweiterung ihrer Systeme weitere Gesundheitsakteure oder verwandte Patientengruppen (im Sinne eines User Centred Designs) einbeziehen, sodass Synergieeffekte entstehen und größere Nutzergruppen angesprochen werden können. In Bezug auf diesen Anwendungsfall, wäre es bspw. möglich, den Apotheker als Gesundheitskoordinator zu betrachten oder den Patienten und die Angehörigen in die Plattform für eine erleichterte Kommunikation mit dem Palliativ-Pflegeteam und für ein digitales Selbstmanagement wie bspw. Schmerzdokumentation zu integrieren (Reis et al. 2013; Saldaña et al. 2015).

Diese Untersuchung zeigt anhand des Palliativsektors, dass die intersektorale Kommunikation und einheitliche Dokumentation im Gesundheitswesen noch nicht etabliert ist, aber dafür bereits Plattformlösungen bestehen, die genutzt werden können. Anhand der abgeleiteten Anforderungen konnte das ISPC mittels Rechtemanagement auf die Klinikmitarbeiter‑, Apotheken- und Hausarztrolle erweitert und die Freigabe auf die entsprechenden Informationen und Funktionen vergeben werden. In Hinblick auf die Forschungsfrage wird dargelegt, wie die Kommunikation und Dokumentation im Gesundheitswesen mithilfe der Erweiterung bestehender Plattformen integriert und gefördert werden können. Eines der größten Hindernisse ist dabei die Motivation der Akteure, die Plattform einzuführen bzw. die eigenen langjährigen Prozesse zu verändern. Dabei kann das Verständnis helfen, dass bereits kleinere Veränderung – wie bspw. die Einführung des BMP in Kliniken oder der Austausch von Palliativnetz und einer Partnerapotheke über das ISPC – die Zusammenarbeit und damit Versorgungsstrukturen deutlich erleichtern und verbessern können.

Der Artikel stellt die Vorteile des Einsatzes einer bereichsübergreifenden Plattform im Gesundheitswesen dar, um Transparenz für den Mehrwert einer Austauschplattform und eines Single Point of Truth zu schaffen, sodass Probleme bzgl. der Datenaktualität oder Erreichbarkeit der Vergangenheit angehören können. In diesem Prozess wird deutlich, wie wichtig die Apotheke vor Ort mit der bestehenden Infrastruktur in der aktuellen, zum Teil zeitkritischen Gesundheitsversorgung sind. Der Ansatz, bestehende Plattformen zu erweitern, wurde verfolgt, um einerseits die vorhandene IT-Infrastruktur am Markt zu nutzen und andererseits die Akzeptanz zu erhöhen, da Nutzer durch bestehende Anwendergruppen voraussichtlich leichter für eine Nutzung überzeugt werden können. Zentrale Anforderungen an bestehende Plattformen können wie folgt zusammengefasst werden: Plattformen zur kollaborativen Arbeit sollten ein Rollenberechtigungskonzept, eine jeweils auf die Gesundheitsfunktion angepasste Sichtmaske, ein Nachrichtensystem zwischen den Gesundheitsakteuren und ergänzende Funktionen, die durch die gemeinsame Nutzung ermöglicht werden (in diesem Fall Medikationsmanagement), erfüllen.

Als Limitation dieses Vorhabens ist zu nennen, dass der abstrahierte Ist- und Soll-Prozess mit Gesundheitsakteuren von nur zwei verschiedenen Palliativnetzen modelliert und verifiziert worden ist. In anderen Regionen kann sich die Form der Palliativversorgung von diesen unterscheiden. Für die Zukunft soll dieser Artikel Gesundheitsdienstleister und Plattformhersteller motivieren, mittels erweiterter Plattformen die Vernetzung im Gesundheitswesen zu fördern. Im Anschluss an dieses Vorhaben gilt es, zu untersuchen, wie Akteure im Gesundheitswesen verstärkt überzeugt werden können, bestehende Prozesse zu restrukturieren und Plattformen bzw. digitale Lösungen zu nutzen.