Managed Care

Im Rahmen dieser Einleitung soll zuerst auf die Managed Care fördernden und hemmenden Entwicklungstendenzen eingegangen werden. Anschließend wird ein definitorisches Gerüst entwickelt, um dann konkret auf die Instrumente und Organisationsformen und die daraus resultierenden Konsequenzen einzugehen.

Im Folgenden sollen die wesentlichen Grundzüge des hoch komplexen amerikanischen Gesundheitswesens aufgezeigt werden.

Der folgende Abschnitt wendet sich vor allem an theorieinteressierte Leser. Anhand der beiden aus der Neuen Institutionenökonomie stammenden Ansätze sollen einige Grundgedanken zur Gestaltung von Institutionen und von Anreiz- und Kontrollsystemen vorgestellt werden.

Unter Managed-Care-Organisationen (MCOs) werden Institutionen verstanden, die ausgewählte Managed-Care-Instrumente einsetzen und zumindest bis zu einem gewissen Grad die Funktionen Versicherung und Leistungserstellung integrieren. Neben diesen MCOs existieren Institutionen, die im Managed-Care-Umfeld agieren.

Häufig werden Versicherungen als Ursprung von MCOs betrachtet. Auch wenn dies für die Wiederbelebung von Managed Care seit Mitte der 70er Jahre durchaus zutrifft, liegen die Ursprünge in den USA eher bei der Risikoübernahme durch die Leistungsersteller in den 20er Jahren in Form der sogenannten Prepaid Group-Pratices (PGP).

Managed Care ermöglichte die Durchsetzung einer Vielzahl von Organisationsformen, die von den Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen eingeführt wurden. Einerseits gibt es die traditionellen Modelle wie die Independent Practice Associations (IPAs), welche die Interessen der Ärzte in Verkaufsgenossenschaften vertreten. Diese existieren neben anderen konventionellen Netzwerkstrukturen. Darüber hinaus haben sich zwei neue Organisationsformen entwickelt. Accountable Care Organisations (ACOs) übernehmen die Gesundheitsversorgung für eine bestimmte Bevölkerungsgruppe, während sich Patient Centered Medical Homes (PCMHs) auf die Versorgung auf der Ebene der Hausärzte konzentrieren. Dieses Kapitel ist der Erörterung dieser Organisationen und Produkte gewidmet.

Seit die „Wall Street das Gesundheitswesen entdeckt hat“, ist nicht nur die Zeit der friedlichen Koexistenz zwischen Leistungserbringern und -finanzierern vorbei, sondern es hat sich ein völlig neuer Beratungsmarkt entwickelt.

Managed Care führt zu einer deutlichen Steigerung der Anzahl unterschiedlicher institutioneller Arrangements. Aus der ehemaligen „Cottage-Industry“ im Gesundheitswesen wird zunehmend eine ausdifferenzierte Dienstleistungsbranche mit den unterschiedlichsten Anbietern.

Eine der wichtigsten Voraussetzungen für qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Behandlungsergebnisse ist die Auswahl geeigneter Leistungserbringer, mit denen eine MCO Versorgungsverträge abschließt (selektives Kontrahieren).

Die Gestaltung von Vergütungssystemen für die Leistungserbringer ist ein wesentliches Steuerungsinstrument von Managed Care. Zum besseren Verständnis dieses Instruments und seiner Wirkungsweise werden zunächst die Grundlagen von Vergütungssystemen ganz allgemein dargestellt um dann genauer auf die Vergütungssysteme in Managed Care einzugehen.

Unter dem Konzept des Gatekeepings wird verstanden, dass jede Behandlungsepisode mit Ausnahme von Notfällen und einigen vorab definierten Leistungsbereichen mit einem Besuch bei einem individuell bestimmten Allgemeinarzt beginnt. Entsprechend wird auch von Hausarztmodellen gesprochen. Der Versicherte delegiert die Entscheidung, ob die benötigten Leistungen von diesem selbst erbracht werden, ob ein Facharzt konsultiert werden soll oder gar ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, an seinen Gatekeeper. Sämtliche Leistungen werden somit von diesem erbracht oder zumindest veranlasst.

„After a turbulent decade of trial and error, that experiment can be characterized as an economic success but a political failure“, konstatiert Robinson (2001, S. 2622) für die USA vor einigen Jahren treffend. Insbesondere stellt sich die Frage, ob MCOs Managed Care oder Managed Costs betrieben haben. Kritiker heben hervor, dass letzteres häufiger der Fall gewesen ist und den Präferenzen und Erwartungen sowohl der Versicherten als auch der Leistungserbringer zu wenig Beachtung geschenkt wurde. Dies hat dazu geführt, dass Managed Care theoretisch als sinnvoll angesehen wird, aber erhebliche Probleme bei der Umsetzung bestehen. Verstärkt wird dies dadurch, dass den wenigsten überhaupt klar ist, welche Instrumente und Organisationsformen zu Managed Care gehören und häufig vollständig akzeptierte Ansätze wie beispielsweise das Arbeiten nach Guidelines oder Disease Management nicht mit Managed Care in Verbindung gebracht werden. Generell verbinden sich aber mit dem Konzept des Managed Cares folgende vier Hauptziele und Erwartungen: a) die Kosten von Managed Care, b) Qualitätseffekte von Managed Care, c) Verteilungseffekte von Managed Care, d) Akzeptanz von Managed Care.

Der Einfluss von Managed Care auf die Kosten der Versorgung ist nicht einfach zu messen. Nur wenige Untersuchungen vergleichen die gesamten Kosten der MCOs mit denen der traditionellen Fee-for-Service Versicherung. Untersucht werden häufig nur Teilaspekte, da ansonsten die Komplexität nicht mehr zu bewältigen wäre. So werden die Ausgaben für Krankenhausleistungen, die Inanspruchnahme der Leistungsersteller oder der Einfluss auf die Preise der Gesundheitsleistungen betrachtet. Auch ist es schwierig, die durch eine höhere Wirtschaftlichkeit und günstigere Einkaufspreise bedingten Kostensenkungen von Managed Care von den Selektionseffekten abzugrenzen. Zumindest ein Teil der Kostenvorteile von MCOs scheint auf die günstigeren Risiken in der Versichertenstruktur der HMOs zurückzugehen (Kühn, 1997). Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Shimada et al. (2009) in ihrer Untersuchung. Sie identifizierten, dass Versicherte in MCOs einen besseren gesundheitlichen Zustand aufweisen als in Fee-for- Service Versicherungen. Jedoch relativiert sich dieser Effekt in Regionen mit mehr Wettbewerb. Generell muss konstatiert werden, dass es nach wie vor an guten Studien mangelt (vgl. Sullivan, 2000, S. 139) und fairerweise wohl auch davon ausgegangen werden muss, dass es die auch in naher Zukunft nicht geben wird.

Managed Care mit schlechter Qualität in Verbindung zu bringen gehört teilweise zum guten Ton. Insbesondere wird die Frage aufgeworfen, wie MCOs möglicherweise in Extremsituationen agieren, wenn ein Patient schwerstkrank ist. Weniger wird betrachtet, wie sie sich über die große Menge von normalen Fällen verhalten. Dies dokumentiert nochmals das erhebliche Problem von MCOs, Vertrauen aufzubauen, respektive generell auch die Bedeutung von Vertrauen in der Gesundheitsversorgung.

Eine wesentliche Kritik an Managed Care beruht auf dem Argument, dass die gesundheitliche Versorgung bestimmter Bevölkerungsgruppen verschlechtert wird. Auch diese Frage ist von Robinson und Steiner (1998) in ihrer Auswertung empirischer Untersuchungen zu beantworten versucht worden. Untersucht wurde dabei die Versorgung von Kindern, von Frauen mit geringem Einkommen und von älteren Menschen. Im Ergebnis zeigen die Studien, dass die Versorgung von Kindern durch MCOs gleich gut oder besser war als in Fee-for-Service Versicherungen. Lediglich in einer Studie ergab sich, dass Kinder aus Familien mit geringem Einkommen in MCOs eine niedrigere Wahrscheinlichkeit hatten, einen Arzt zu sehen als im traditionellen System. In neueren Studien können keine eindeutigen Ergebnisse erhoben werden. Mitchell et al. (2008) zeigen auf, dass chronisch kranke Kinder in MCOs eine stärkere leitlinienorientierte Behandlung erhalten als in traditionellen Versicherungen. Aber während Davidoff et al. (2008) berichten, dass chronisch kranke Kinder in MCOs weniger Verschreibungen für Medikamente und Facharztbesuche benötigen als in FFS, können Garrett und Zuckerman (2005) keinen Unterschied zwischen FFS und Managed Care identifizieren.

Die Versicherten bzw. Patienten stehen einer Versorgung durch Managed Care tendenziell skeptisch gegenüber. Managed Care verlangt von den Versicherten/Patienten eine Einschränkung der Wahlfreiheit des Arztes und der möglichen Behandlungen und die Übernahme einer größeren Verantwortung für die eigene Gesundheit, was von ihnen vielleicht gar nicht gewünscht wird. Treffend formuliert (Robinson, 2001, S. 2623): „Consumers experience managed care’s cost control strategies in form of barriers to access, administrative complexity, and the well-articulated frustration of their caregivers.“

Es überrascht nicht, dass Managed Care bei den Ärzten und den Versicherten/Patienten auf Kritik stößt. Das traditionelle System überzeugt eben vor allem durch die Großzügigkeit der zur Verfügung stehenden Mittel und die gewährte Wahlfreiheit und Entscheidungsautonomie. Die Befürchtungen der Ärzte und Patienten bezüglich der Qualitätsverschlechterung halten jedoch einer empirischen Überprüfung nicht stand. Insgesamt gesehen weist Managed Care keine schlechtere Versorgungsqualität auf. Andererseits haben sich aber auch die Erwartungen an eine qualitativ bessere Versorgung durch Instrumente wie das Disease Management, das Qualitätsmanagement oder die Orientierung an Guidelines bislang nicht vollumfänglich bestätigt. Wobei neuere Evaluationen zu den Disease-Management-Programmen in Deutschland vielversprechende Ergebnisse zeigen (van Lente, 2011).