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2017 | OriginalPaper | Chapter

Nach dem Crew Resource Management

Author : Jan U. Hagen

Published in: Fatale Fehler

Publisher: Springer Berlin Heidelberg

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Zusammenfassung

Die Besatzung des Flugs United Airlines 811 (UAL 811) machte den Anfang. Sie war die erste, die sich – zehn Jahre nach der Einführung des CRM – öffentlich laut und vernehmlich zugunsten dieses Konzepts aussprach. Am 24. Februar 1989 war sie mit einer Boeing 747 auf dem Weg von Honolulu nach Sydney, als 17 min nach dem Start die rechte vordere Frachttür aufsprang.

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Footnotes
1
Alle nachfolgenden Informationen beruhen auf dem Untersuchungsbericht des NTSB. Vgl. NTSB (1992) und Transcript Cockpit Voice Recorder UAL Flight 811, N4713U. 1990.
 
2
In den USA dürfen Piloten in der kommerziellen Luftfahrt maximal 60 Jahre alt sein.
 
3
Alle Zeitangaben beziehen sich auf die Ortszeit von Honolulu.
 
4
Abschrift (1990).
 
5
Triebwerk 3 ist das innere rechte Triebwerk der vier Triebwerke der Boeing 747.
 
6
Rutherford, M. (o. J.).
 
7
Die Betätigung des linken Seitenruders bewegt das Flugzeug um die Vertikalachse nach links – die Ruderkräfte reichten nun offensichtlich nicht mehr aus, um den asymmetrischen Schub korrigieren zu können.
 
8
Äußeres Triebwerk auf der rechten Seite.
 
9
EGT: Abgastemperatur (exhaust gas temperature) des Triebwerks.
 
10
N1: Drehzahl des Niederdruckrotors des Triebwerks.
 
11
Der Pilot kann den Sinkflug nach eigenem Ermessen beginnen.
 
12
Richtungsvorgabe.
 
13
Die Überziehgeschwindigkeit entspricht der minimalen Geschwindigkeit.
 
14
Der Kabinendruck wird bei Verkehrsflugzeugen so reguliert, dass eine Höhe von maximal 10.000 Fuß (im Normalfall eher 5000 bis 7000 Fuß) nicht überschritten wird. Die Kabine eines Flugzeugs steht deshalb im Reiseflug unter Überdruck.
 
15
Eine spätere Rekonstruktion des Fluges ergab, dass das Flugzeug mit den vorhandenen Beschädigungen eigentlich nicht mehr kontrollierbar war.
 
16
House of Representatives (1989, S. H1798).
 
17
Die im Folgenden geschilderten Fakten basieren auf dem Bericht des NTSB (vgl. NTSB 1990) und auf einem Interview mit Bill Records.
 
18
Bei kleineren Flugzeugen werden die Steuerflächen mit mechanischen Seilzügen betätigt. Bei sehr großen Verkehrsflugzeugen ist dies wegen der Größe der Steuerflächen und den damit verbundenen Kräften nicht mehr möglich, hier kommen entweder hydraulisch oder elektrisch betriebene Steuerflächen zum Einsatz.
 
19
Die Ernennung zum Kapitän hängt – abgesehen von der grundsätzlichen Eignung zum Flugzeug-Kommandanten – wesentlich von der Seniorität, d. h. von der Dienstzeit in der Fluggesellschaft, ab. Da Records im Rahmen einer Firmenübernahme zu United kam, verfügte er zum Zeitpunkt des Unfalls nur über eine sehr geringe Seniorität innerhalb von United.
 
20
Central daylight time.
 
21
Bachman sah auf seinem Radarschirm, dass UAL 232 nur nach rechts drehte. Deshalb korrigierte er den etwas konfusen Funkspruch von Haynes.
 
22
Sogenannte Phygoide, die durch die nach dem Triebwerksausfall – und wegen des Hydraulikausfalls nicht mehr korrigierbare – falsche Trimmung des Flugzeugs hervor-gerufen werden. Über die Anpassung des Triebwerkschubs gelang es der Besatzung, diese Oszillationen zu dämpfen.
 
23
Querruder, die ein Flugzeug um die Längsachse steuern, bewegen sich immer in entgegengesetzte Richtungen, d. h. wenn sie auf einer Tragfläche nach unten zeigen, müssen sie auf der anderen Tragfläche nach oben zeigen.
 
24
Tatsächlich befanden sich 296 Personen an Bord – 285 Passagiere und 11 Besatzungsmitglieder.
 
25
Das ist insofern bemerkenswert, als die Crew davon überzeugt war, keine Linkskurven fliegen zu können. Nach dem Flug konnte sich keines der vier Besatzungsmitglieder daran erinnern, eine Linkskurve geflogen zu sein, obwohl es sowohl der Stimmrekorder als auch die Radaraufzeichnungen belegen.
 
26
Bestätigung im Funkverkehr („wird gemacht“).
 
27
Die Kommunikation der Besatzung von UAL 232 wurde als Musterbeispiel für Swift Action Teams bei der Bewältigung einer extremen Krisensituation genannt (McKinney, E.H. et al. 2005).
 
28
Title 14 of the Code of Federal Regulations (14 CFR), part 91, § 91,25. Seit Beginn des Programms gab es keine Weiterleitung von persönlichen Daten an die FAA.
 
29
Title 49 of the United States Code (49 U. S. C.), subtitle VII.
 
30
Teilnehmer des Programms sind alle großen US-Luftverkehrsgesellschaften. Wie beim ASRS-Programm können bei Gesetzesverstößen durch den Nachweis der Erstellung von ASAP-Berichten Disziplinarmaßnahmen seitens der FAA abgewendet werden.
 
31
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme – CHIRP (1989), S. 2 ff.
 
32
Allein im Jahr 1992 kam es gleich zwei Mal zu Abstürzen durch eine Kollision mit Bergen: Im Juli starben insgesamt 113 Menschen beim Absturz eines Airbus’ A310 der Thai Airways International, und im September desselben Jahres verloren 167 Menschen ihr Leben beim Absturz eines Airbus’ A300B4 der pakistanischen Luftfahrtgesellschaft PIA. In beiden Fällen waren es Navigationsfehler der Besatzung, die zu den Unfällen führten.
 
33
DME: Distance Measuring Equipment – Entfernungsmessverfahren.
 
34
Statt des eigentlich vorgeschriebenen kombinierten VOR-DME-Signals will der Kapitän ausschließlich das DME nutzen. Damit verfügt er zwar über Entfernungsangaben zum Flughafen, nicht jedoch über Informationen bezüglich des zu fliegenden Kurses.
 
35
MEA: Minimum en route altitude – Mindesthöhe.
 
36
Rote Flaggen auf den Instrumenten deuten auf unzuverlässige Informationen hin; in diesem Fall auf einen unzureichenden Signalempfang des VOR und DME, die daher nicht für die Navigation verwendet werden durften.
 
37
CALLBACK, Oktober 2008.
 
38
CALLBACK (2011).
 
39
Navigationspunkt – nach der Konvention in der Luftfahrt mit fünf Buchstaben bezeichnet.
 
40
CALLBACK, August 2012.
 
41
CALLBACK (2007).
 
42
Für gewöhnlich besteht die Besatzung einer B-52 aus Pilot, Kopilot, Radar-Navigator, Navigator und dem für elektronische Abwehrmaßnahmen zuständigen Offizier. Je nach Aufgabenstellung kann ein weiteres Besatzungsmitglied hinzukommen.
 
44
Lieutenant Colonel (entspricht Oberstleutnant).
 
45
So Col. Michael Ruotsala, früherer Kommandant des 92nd Bombwing; USAF 110-14 (1995), V-6.4.
 
46
Holland war damit für die Flugausbildung, aber auch die Bewertung der fliegerischen Leistungen der Piloten der Squadron zuständig.
 
47
Colonel (entspricht Oberst).
 
48
Technical Order 1B-52G-1-11.
 
49
Alle Zeitangaben beziehen sich auf die Ortszeit (Pacific Daylight Time).
 
50
Aufsetzen und durchstarten.
 
51
Im Internet ist das Video, das die nachfolgend geschilderten Vorfälle und den Absturz zeigt, unter http://​www.​youtube.​com/​watch?​v=​YQa4PpIkOZU (Stand 05.03.2013) abrufbar.
 
52
FAR Part 91.
 
53
Assistant Operations Officer.
 
54
USAF 110-14 (1995) V-28.
 
55
Captain (entspricht Hauptmann).
 
56
Lieutenant (entspricht Leutnant).
 
57
Major.
 
58
Das ist deshalb von Bedeutung, als bei den jährlich stattfindenden Evaluationen von Verkehrspiloten zwar CRM-Kenntnisse und CRM-konformes Verhalten geprüft werden. Anders als bei den ebenfalls geprüften fliegerischen Fertigkeiten kann Piloten jedoch nicht allein wegen unzureichender CRM-bezogener Leistungen die Flugerlaubnis entzogen werden. Ein wirksames CRM-Konzept setzt daher ein hohes Maß an intrinsischer Motivation voraus, die zwar mittlerweile in überwiegendem Maß beim fliegerischen Personal vorhanden ist, jedoch immer noch konsequenter umgesetzt werden könnte.
 
Metadata
Title
Nach dem Crew Resource Management
Author
Jan U. Hagen
Copyright Year
2017
Publisher
Springer Berlin Heidelberg
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55484-5_3

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