Vom Reflex zur bewussten Entscheidung.

Krankenhäuser dienen der Heilung und Versorgung von Krankheiten. Spätestens seit den gesundheitsökonomischen Reformen der 1990er Jahre sollen sie aber zugleich effizient wirtschaften und zumindest Verluste vermeiden (Simon 2013c). Eine strukturelle Unterfinanzierung der Krankenhausinvestitionen erzwingt Leistungssteigerungen und Kosteneinsparungen, die die Belegschaft an und über ihre Belastungsgrenze bringen (Höhmann et al. 2016; Iseringhausen 2010). Die angespannte Arbeitsmarktlage erhöht zusätzlich die Komplexität.

Spannungsfelder wie diese finden in der täglichen Entscheidungswelt von Führungskräften aller Hierarchieebenen Ausdruck: Wie gelingt es etwa, den Bedürfnissen der eigenen Mitarbeitenden und zugleich den Kostensenkungsstrategien des Krankenhaus-Managements gerecht zu werden? Wie können eine innovative Versorgung von zunehmend älteren und multimorbiden Patienten sichergestellt werden und gleichzeitig Erträge gesteigert werden? Bei solchen ambigen Entscheidungssituationen handelt es sich um Dilemmata. Die Führungskraft wird vor die Wahl zwischen mindestens zwei einander widersprechenden Handlungslogiken gestellt, wobei beide gleichzeitig zu erfüllen sind und für beide gute Gründe sprechen (Müller-Stewens und Fontin 1997; Groth und v. Schlippe 2016).

Untersuchungen im Krankenhaus zeigen, zu welchen unterschiedlichen Erstreflexen dilemmatische Spannungsfelder einladen: Die Kommunikation mit Patient/innen und Kolleg/innen wird verknappt, das eigene Subsystem wird auf Kosten von abteilungs- oder professionsübergreifender Kooperation optimiert, Leistungen am Patienten werden rationiert, die Leistungsfähigkeit der Mitarbeitenden wird auf Kosten des Privatlebens oder der psychischen Gesundheit ausgereizt, ein innerlicher oder beobachtbarer Rückzug „passiert“ (Starystach und Bär 2019; Zwack et al. 2009a). Dilemmatische Entscheidungen werden, sofern sie häufig getroffen werden müssen oder viel auf dem Spiel steht, zu einem erheblichen Belastungsfaktor, insbesondere für mittlere Führungskräfte in ihrer Sandwich-Position (Pangert und Schüpbach 2011; Prognos 2011). Auch die Handlungsfähigkeit der ganzen Organisation wird in Mitleidenschaft gezogen, wenn Entscheidungen nicht oder zu starr getroffen werden (Ortmann 2016). Deshalb ist es notwendig, dass Führungskräfte einen bewussten Umgang mit Dilemmata praktizieren: sich der dilemmatischen Situation bewusst sein, sie aushalten und trotzdem eine Entscheidung herbeiführen sowie ihre Umsetzung begleiten (Simon 2013b).

Ulrike Bossmann und Julika Zwack (2017) entwickelten ein Dilemma-Kompetenz-Training, das Führungskräfte darin unterstützt, solche Entscheidungssituationen weniger reflexhaft, sondern bewusster zu bewältigen. Sie machten in mittelständischen Industriebetrieben die Erfahrung, dass Kompetenzerwerb im Umgang mit beruflichen Dilemmata resilienzfördernd wirkt. Das Training wurde auf den Betrieb Krankenhaus angepasst (Bossmann 2020; Schweitzer et al. 2019) und erprobt.

Die vorliegende Studie liefert (1) eine Bestandsaufnahme: Wie bewältigen mittlere Führungskräfte im Krankenhaus dilemmatische Entscheidungssituationen? Sie analysiert (2), ob und ggf. wie ein Dilemma-Kompetenz-Training speziell für diese Zielgruppe Umgangsstrategien verbessert. Dabei untersucht die Studie (3), welche Auswirkungen ein bewusster Umgang auf das organisationale Umfeld hat.

Die Frage nach den Auswirkungen von paradoxen Handlungsaufforderungen wird in der systemischen Beratung seit ihren Anfängen diskutiert (vgl. double bind theory, Bateson et al. 1956). Wenn Menschen sich mindestens zwei für sie wichtigen, aber einander widersprechenden Anforderungen gegenübersehen, denen sie weder meta-kommunikativ noch physisch entkommen können, fordert sie dies psychisch enorm heraus.

Führungskräfte im Krankenhaus sind aufgefordert, zahlreichen Ansprüchen gleichzeitig zu entsprechen: den eigenen Bedürfnissen bzw. den Bedürfnissen der Mitarbeitenden (z. B. nach Ruhe), Klinik- oder Abteilungsinteressen (z. B. Rentabilität) sowie Patienteninteressen (z. B. hochwertige Versorgung), den Ansprüchen an ihre eigene Arbeit oder an ihre Rolle (z. B. hohe Führungs- und Pflegequalität) (Birke 2020; Hilz-Ward 2019). Eine Leitungskraft in der Verwaltung muss entscheiden, ob sie einer fleißigen, aber gesundheitlich angeschlagenen Mitarbeiterin einen entfristeten Vertrag anbietet oder ob sie eine neue, zuverlässige Mitarbeiterin sucht, um sicherzustellen, dass die ohnehin schon überlastete Abteilung reibungslos funktioniert. Diese widersprüchliche Handlungsaufforderung kann als singuläres Event wahrgenommen werden und ist durch eine einmalige Entscheidung zu bewältigen. Es ergeben sich aber auch organisationsimmanente paradoxe Handlungsaufforderungen, wenn von einer Oberärztin viele und hervorragende Operationen gefordert werden, bei denen sie zugleich Assistenzärzte sorgfältig ausbilden soll. Diese Situation wird als wiederkehrend und dauerhaft ambivalent erlebt, weil die Entscheidung für den einen Dilemmapol (Durchführung vieler Operationen) die Notwendigkeit erhöht, auch dem anderen Dilemmapol (Gewährleistung sorgfältiger Ausbildung) gerecht zu werden.

Während es für einzelne Menschen unmöglich ist, sowohl das eine als auch das andere Ziel gleichzeitig zu verfolgen, besteht die Daseinsberechtigung von Organisationen darin, paradoxen Handlungsaufforderungen gleichzeitig gerecht zu werden (Simon 2013a, b). Organisationen entfalten Paradoxien (Luhmann 2019), indem sie sich in Abteilungen und Rollen ausdifferenzieren. Innerhalb dieser in sich geschlossenen Einheiten gelingt es, widerspruchsfrei zu handeln: Die Pflege sorgt sich um das Patientenwohl, das Controlling um die Kostendeckung. Im Zusammenspiel der Einheiten entstehen jedoch Dauerkonflikte. Ergänzt werden diese durch konfligierende Ziele der Organisation mit denen der Organisationsumwelten (z. B. Work-Life-Balance). Führungskräfte erleben diese Konflikte im Alltag als dilemmatische Entscheidungssituationen, in denen es keine objektiv richtige Lösung gibt, weil alle Ziele überlebensnotwendig für die Organisation sind. Wenn es eine objektiv richtige Be-antwortung dieser logisch unentscheidbaren Fragen (v. Foerster 2003) nicht geben kann, braucht es eine subjektive Ver-antwortung der Entscheidung. Darin liegt die Aufgabe von Führungskräften: in der Bewältigung organisationaler Dilemmata.

Aus der Perspektive der systemischen Organisationstheorie gelingt dies, indem die sich ausschließenden Handlungsaufforderungen bewusst immer wieder neu balanciert werden (Simon 2013a, b). Als illusorisch werden aus dieser Warte Management-Konzepte kritisiert, nach denen solche Dilemmata grundständig aufzulösen seien – etwa indem eine die beiden Pole verbindende Option aufgetan wird (z. B. Müller-Stewens und Fontin 1997) oder indem die das Dilemma konstituierenden Merkmale beseitigt werden (z. B. Lebrenz 2018; Neuberger 1995).

Das Bestreben, die Widersprüchlichkeit zu überwinden, ist nachvollziehbar, mündet allerdings häufig in einen „Kampf gegen Windmühlen“ mit hohen Preisen. Intuitiv versucht die Führungskraft, im Sinne eines „sowohl-als-auch“ individuell das Unmögliche zu ermöglichen, etwa durch Überstunden oder Missachtung von Vorgaben (Zwack und Bossmann 2017). Umgekehrt kann eine Lähmung zu „weder-noch“-Strategien führen. Die Entscheidung wird vermieden, indem sie etwa verschoben wird (z. B. durch „Temporalisieren“; Ortmann 2016). Die fehlende Verantwortungsübernahme hat meist ein „still-schweigendes“ Oszillieren zwischen den Alternativen zur Folge. Dies geschieht im Untergrund auch dann weiterhin, obwohl Führungskräfte starr prinzipiengeleitet oder dauerhaft zwischen „dem Einen“ und „dem Anderen“ entschieden haben.

All das sind „verstehbare Lösungen mit unguten Auswirkungen“ (Zwack und Bossmann 2017). Sie werden im Folgenden als reflexhafte (lat. reflexus: unwillkürliche Bewegung) Umgangsstrategien benannt und beschreiben automatische Reaktionen ohne bewusste Abwägungsprozesse über Vor- und Nachteile des eigenen Verhaltens. Dem gegenüber sind reflexive (lat. reflexio; franz. réflexion: Nachdenken, Rücksicht) Umgangsstrategien solche, die auf eine Reflexion folgen und somit bewusst gewählt sind. Charakteristisch ist, dass sie in echten Dilemmasituationen wahrscheinlicher zu intra- und interpersonellen Aufwärtsspiralen (Hobfoll 2001) einladen, während reflexhafte Umgangsstrategien eher Abwärtsdynamiken fördern.

Gelingt es, darüber zu reflektieren und zu meta-kommunizieren, dass die Situation eigentlich unlösbar ist, „ist [man] schon nicht mehr ganz in der Paradoxie gefangen.“ (Groth und v. Schlippe 2016). So können Strategien, wie etwa zu delegieren, zu priorisieren, zu sequenzieren oder zu segmentieren (Müller-Christ 2007; Ortmann 2016) – sofern sie einem bewussten Abwägungsprozess folgen –, zu persönlich verantworteten Entscheidungen in einem gut begründeten Zick-Zack-Kurs werden (Zwack et al. 2009b, 2010, 2016, 2017), auch wenn sie die zugrundeliegende Paradoxie nie vollständig auflösen.

Bei einer empirischen Untersuchung von Führungsfähigkeit im Umgang mit Dilemmata (Kemether 2016) wurden häufig Strategien berichtet, die darauf abzielten, es allen recht zu machen, z. B. durch kommunikative Vermittlung. Mittlere Führungskräfte in der Industrie (Bossmann et al. 2016) bewahrten innere Freiheitsgrade mit Hilfe von einstellungsbasierten (z. B. akzeptanzbasierten Einstellungen, Geduld und Ausdauer) sowie handlungsbasierten Strategien (z. B. sich Verbündete zu suchen oder eigene Grenzen zu wahren). Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus benannten Resilienz-Strategien, wie sich bewusst abzugrenzen oder persönlich zu reflektieren (Zwack und Schweitzer 2013). Welche Strategien mittlere Führungskräfte unterschiedlicher Professionen im Krankenhaus zeigen, wird im Folgenden untersucht.

Durchgeführt wurde die Studie an vier öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern eines Klinikverbundes mit mittleren Führungskräften, die operative (Personal‑) Verantwortung tragen. Zur Rekrutierung der angestrebten 60 Teilnehmenden wurden alle ca. 230 Führungskräfte per Mail und Informationsveranstaltungen adressiert. Vor Studienbeginn erfolgten eine mündliche und schriftliche Aufklärung sowie die Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung.

Gefördert wurde dieses Projekt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unter dem Förderkennzeichen 01GL1752A. Das BMBF hat und hatte keinen Einfluss auf das Design der Studie, die Datenerhebung, Datenanalyse, Interpretation oder Dissemination der Ergebnisse.

Die Studie beinhaltete ein 8‑moduliges Training (insgesamt 24 h), das innerhalb von etwa zehn Monaten in professionsgemischten, etwa gleich großen Trainingsgruppen durchgeführt wurde. Im Verlauf der Studie meldeten sich n = 13 der N = 69 Studienteilnehmenden ab (19 % der Stichprobe).

Alle Teilnehmenden wurden mithilfe eines theoretisch und empirisch hergeleiteten Leitfadens problemzentriert vor und nach dem Training (Interviewlänge in Min.: \(\overline{x}_\text{Pr\"{a}}=55.55;\upsigma =9.55\); \(\overline{x}_{\mathrm{Post}}=34.53;\upsigma =8.22\)) im Einzelsetting interviewt. Das Prä-Interview fokussierte die Konstruktion eigener Dilemmata und Bewältigungsstrategien. Mit den Post-Interviews wurden im Anschluss an die Intervention u. a. die Veränderung der Strategien sowie erlebte Auswirkungen des Trainings erfragt. Damit die Sinnstruktur bestmöglich rekonstruiert werden konnte (Helfferich 2019), wurden die Interviews teilstrukturiert und dialogisch geführt. Sie wurden digital aufgezeichnet, transkribiert und nach datenschutzrechtlichen Bestimmungen pseudonymisiert. Die Auswertung wurde als strukturierende Inhaltsanalyse (Kuckartz 2018; Mayring 2015) unterstützt durch MAXQDA durchgeführt. Das Kategoriensystem wurde in der Grundstruktur deduktiv entwickelt und in einem schrittweisen Prozess in einem Team aus Qualifikantinnen und Projektmitarbeiterinnen induktiv erweitert. In beiden Interviewkohorten wurden anhand von 20 % des Datenmaterials Intercoderreliabilitäten bestimmt, die zwischen к = 0,71 und 0,83 lagen und somit mindestens als „gut“ anzusehen sind (Kuckartz 2018). Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurden nur Textpassagen ausgewertet, die inhaltlich von Interesse waren. Die Subgruppen-Auswertung durch Qualifikantinnen wurde in der für diese Studie durchgeführten Gesamtauswertung verfeinert und an das Studieninteresse angepasst. So wurden insgesamt 2095 Codes in 34 Unterkategorien vergeben.

Die folgenden Auswertungsergebnisse beruhen auf Prä-Interviews mit N = 69 mittleren Führungskräften (n = 8 Verwaltung, n = 10 Service, n = 24 Funktions- bzw. Stationsleitungen und n = 27 Oberärzt/innen). Sie waren im Durchschnitt für 27 (SD =32,14) Mitarbeitende verantwortlich und arbeiteten durchschnittlich 41,58 (SD = 8,39) Stunden pro Woche. Das Durchschnittsalter betrug 47,41 (SD = 8,06) Jahre. Etwa die Hälfte der Studienteilnehmenden (49 %) war männlich und zwei Drittel (66 %) waren Eltern. Höchster Bildungsabschluss war bei 45 % ein Studienabschluss, bei 52 % eine Berufsausbildung.

Anhand der beiden Hauptkategorien reflexive Umgangsstrategien und reflexhafte Umgangsstrategien wurde untersucht, welche Strategien Führungskräfte anwenden,

Fast alle Studienteilnehmenden (93 %, n = 64) beschrieben, auf reflexhafte Umgangsstrategien im Dilemma zurückzugreifen. Der häufigste Reflex (62 %, n = 43) bestand darin, auf Kosten eigener oder fremder Ressourcen oder durch Missachtung von Regeln und Standards allen Aufträgen weiterhin gleichzeitig gerecht zu werden: „Ok, dann probieren wir es jetzt halt zu dritt und hoffen, es klappt. […] und versuchen dann vielleicht auch noch vorzuarbeiten, länger zu bleiben.“ (XZ2426, Stationsleitung). Reflexhafte Abgrenzung und entsolidarisierendes Verhalten waren von 46 % (n = 32) der Befragten Versuche, das Dilemma zu lösen oder mit der Belastung zurechtzukommen. Diese beinhalteten, andere abzuwerten, Kooperationen zwischen Abteilungen abzubrechen oder unfaire Entscheidungen zu fällen. So berichtete eine Stationsleitung: „Ich habe kein Problem, alle Viertelstunde anzurufen, ihn aus dem Bett zu schmeißen. […] Ich revanchiere mich dann schon. Ich krieg sie schon dahin, wo ich sie haben will.“ (VY2225).

Emotionen entweder reflexhaft zu unterdrücken, zu verbergen oder ihnen ungesteuert Ausdruck zu verleihen (z. B. in verbalen Beleidigungen), wurde von 42 % (n = 29) als Reaktion auf dilemmatische Situationen benannt. N = 26 Studienteilnehmende (38 %) berichteten, sich auf zynische oder resignative Weise aus dem Dilemma zurückzuziehen. Wenn dieser Rückzug nicht im Verborgenen vollzogen wurde, war die Kommunikation darüber oft destruktiv (z. B. harsche Zurückweisung). Bei Entscheidungen, reflexhaft auf Prinzipien wie etwa Standards zurückzugreifen, beschrieben 20 % (n = 14) als Lösungsversuch: „Naja, sinnvoll ist es vielleicht nicht, aber es soll halt so gemacht werden.“ (IL912, Stationsleitung).

Nur zwei Teilnehmende (3 %) versuchten, dem Dilemma zu entkommen, indem sie die zugrundeliegende Entscheidung aufschoben. Ebenso selten wurden körperlich schädigende Selbstregulationshandlungen wie etwa Rauchen geschildert.

Alle Studienteilnehmenden berichteten auch schon vor dem Training, reflexive Umgangsstrategien im Dilemma anzuwenden. Am häufigsten versuchten sie (83 %, n = 57), Dilemmata zu bewältigen, indem sie sich explizit für oder gegen die Erfüllung bestimmter Aufträge, für eine Reihenfolge der Bearbeitung oder für eine bestimmte Arbeits(-kraft)verteilung entschlossen.

Ich rede auch mit meinen Mitarbeitern ganz ehrlich darüber und sage: „Selbst, wenn wir eine ganz, ganz schlimme Situation haben, dann möchte ich, dass wir die Patienten versorgen. Alles […] [andere] ist für mich dann vernachlässigbar.“ […] Ich möchte nicht, dass wir Dokumentationen erfüllen, um wirtschaftlich zu sein […]. Natürlich werden wir diesen Schwerpunkt auch setzen, immer dann, wenn wir auch die Manpower dazu haben. (NO1415, Stationsleitung)

Explizit in Kommunikation zu gehen, benannten 71 % der Führungskräfte (n = 49) als eine hilfreiche Strategie, um eine dilemmatische Situation zu bewältigen oder um einen Umgang mit den Auswirkungen einer gefällten Entscheidung zu finden. So schilderten sie, sie hätten Transparenz über die (Nicht‑)Machbarkeit von Aufträgen sowie über gute Gründe ihrer Entscheidungen hergestellt oder sie hätten gemeinsame Lösungsfindungsprozesse initiiert. Sich zu solidarisieren (sich gegenseitig zu beraten, auszuhelfen und zusammenzuschließen), stellte ebenso einen hilfreichen Weg dar (70 %, n = 48). Etwa die Hälfte (52 %, n = 36) entschied sich, mit Anspruchstellern in eine Nachverhandlung zu treten – sei es über (Arbeits‑) Bedingungen oder zur Kompromissfindung bei der Auftragsumsetzung. Hierbei handelt es sich um einen bewussten Versuch, die widersprüchlichen Pole des Dilemmas in Einklang zu bringen. Emotionen zu nutzen und zu offenbaren, wurde von n = 28 Führungskräften (41 %) als hilfreiche Strategie benannt: Eigene negative Emotionen seien wahrgenommen, reguliert oder mitgeteilt sowie negative Emotionen anderer antizipiert worden. Ebenso häufig schilderten Führungskräfte, dass sie die unangemessene Zuschreibung von Verantwortung für unverantwortbare Situationen an die eigentlich zuständigen Personen (z. B. Vorgesetzte) zurückgewiesen hätten. N = 24 Führungskräfte (35 %) traten einen bewussten Rückzug an. Sie suchten etwa Umgebungen auf, in denen die Widersprüchlichkeit nicht oder weniger spürbar gewesen sei. Schließlich wurde immer wieder erläutert, Belastungen über Selbstregulierung wie etwa ein körperlich und psychisch wohltuendes Verhalten auszugleichen.

Fast alle Führungskräfte nutzten sowohl reflexive als auch reflexhafte Umgangsstrategien. Ein reflexhafter Umgang mit Dilemmata wirkt sich auch auf das organisationale Umfeld aus, wenn Führungskräfte etwa partiell entscheidungsunfähig, unberechenbar oder initiativlos werden (Müller-Christ 2007; Simon 2013b). Untersuchungen im Krankenhaus zeigen, dass Belastungen hierarchie- und abteilungsübergreifend weitergeschoben und Konflikte mit struktureller Ursache auf persönlicher Ebene ausgetragen werden (Bergmann 2012).

Werden Dilemmata nutzbar gemacht, können sie Motor von Veränderung werden (Fischer 2012). So lohnt es sich, Führungskräfte in einem reflexiven Umgang mit Dilemmata zu schulen. Führungskräfteentwicklung – insbesondere zum Umgang mit alltäglichen Dilemmata – wird in Krankenhäusern bisher vernachlässigt und das, obwohl Führungskräfte ohnehin eher die Bewältigung der alltäglichen Arbeitslast als Führungsaufgaben fokussieren (Dall’Agnol et al. 2013; Dellve und Wikström 2009; Prognos 2011). Aus Beratungsangeboten zum Umgang mit organisationalen Dilemmata ist bekannt, dass Reflexionsräume für konkrete Alltagssituationen zur Erarbeitung der eigenen Bewältigungsstrategien hilfreich sind (Berkel 2005; Schober-Ehmer et al. 2016). Eine systemische Grundhaltung hat sich dabei bewährt (vgl. etwa Plate und Groth 2007). Ein systemisches Training zur Dilemma-Kompetenz bei mittleren Führungskräften im Krankenhaus müsste also einen reflexiven Umgang fördern, was sich positiv auf das organisationale Umfeld auswirken könnte. Dies wird im Folgenden untersucht.

Der Vergleich der verwendeten Umgangsstrategien vor und nach dem Training (s. Abb. 1 und 2) beruht auf allen Teilnehmenden, die das Training abschlossen (N = 56; n = 6 Verwaltung, n = 7 Service, n = 18 Funktions- bzw. Stationsleitungen und n = 25 Oberärzt/innen). 61 % (n = 34) haben mindestens 6 Module besucht und 16 % (n = 9) haben nur 2 oder 3 Module besucht.

Nur noch 34 % (n = 19) der Gesamtstichprobe berichteten reflexhaft auf Dilemmata zu reagieren. Alle reflexhaften Umgangsstrategien wurden nach dem Training seltener benannt, mit Ausnahme eines minimalen Anstiegs der Vermeidung von Entscheidungen. Am stärksten sank die Strategie der Ermöglichung des Unmöglichen.

Alle Trainingsteilnehmenden berichteten davon, vor und nach dem Training reflexive Umgangsstrategien zu nutzen. Explizites Entscheiden wurde nach dem Training von fast allen Trainingsteilnehmenden als hilfreiche Strategie benannt. Häufiger wurden solche expliziten Entscheidungsweisen, die eine Positionierung für oder gegen die Erfüllung von Handlungsaufforderungen implizierten (82 %; n = 46 statt 59 %; n = 33), indem z. B. eigene Prämissen hinterfragt werden konnten: „Ich sage nicht zu allem ‚Ja, ich mache es‘ […], wenn dann jemand ausfällt, dann bin ich jetzt auch nicht mehr die Erste, die sagt ‚okay, ich springe ein‘“ (IL912, Stationsleitung). Seltener wurden explizite Entscheidungen, die der Priorisierung oder Delegation der Handlungsaufforderungen dienten (34 %; n = 19; statt 66 %; n = 37).

Emotionen nutzen/offenbaren wurde nach dem Training facettenreicher genutzt. Emotionen konnten z. B. als Informationsquelle dienen, was neue Wahlfreiheiten im Dilemma eröffnete:

Gefühle benennen, habe ich gelernt, […] [das] ist manchmal jetzt einfacher zu sagen: „Du reagierst gerade so, weil du sauer bist.“ Dann kann ich mir überlegen: „Kann mein Gegenüber etwas dafür?“ Und wenn es nichts dafür kann, dann braucht er meine Wut nicht abzubekommen. (QS1719, Oberarzt).

Nach dem Training wurden außerdem vier neue reflexive Strategien benannt: zu reflektieren und sich so im Dilemma-Erleben und -Handeln zu beobachten; die Perspektive zu wechseln und so gute Gründe des Gegenübers anzuerkennen; präventiv zu handeln und so das Dilemma und daraus resultierende Belastungen frühzeitig zu verhindern (z. B. frühzeitig Kapazitäten klären oder für negative Emotionen gewappnet sein); die Unlösbarkeit zu kommunizieren und so Transparenz gegenüber dem Auftragsteller herzustellen. Eine Leitung in der Verwaltung berichtete etwa: „Dem habe ich erklärt, dass der Mitarbeiter einmal in der Woche kommt und seine Aufgaben erledigt. Der kann nicht auch noch Zusatzaufgaben machen an dem einen Tag, […] mehr Personalressourcen haben wir halt einfach nicht.“ (OQ1517).

Insgesamt zeigten Globalbewertungen der Post-Interviews bei 87 % (n = 49) der Teilnehmenden eindeutige oder tendenzhafte positive Veränderungen im Umgang mit und im Erleben von Dilemmasituationen an. Von den 66 % (n = 37) derjenigen, die im Post-Interview keine reflexhaften Strategien benannten (siehe Abb. 1), kann bei 61 % (n = 34) der Teilnehmenden die vom Training intendierte Veränderung festgestellt werden: Vor dem Training gaben sie an, reflexhaft auf Dilemmata zu reagieren, nach dem Training jedoch nicht mehr. 5 % (n = 3) benannten zu keinem Zeitpunkt reflexhafte Strategien.

Die Trainingsteilnehmenden nahmen positive Veränderungen in ihrem Arbeitsumfeld wahr, wenn sie andere Umgangsstrategien als bisher nutzten. Am häufigsten (77 %, n = 43) wurden Auswirkungen auf das Arbeitsklima benannt: Gegenseitige Wertschätzung im Umgang mit den eigenen Mitarbeitenden und gegenseitiges Verständnis zwischen anderen Professionen und Abteilungen hätten sich indirekt verbessert. Teams seien häufiger vor zu hoher Arbeitsbelastung geschützt worden. Auch das Commitment gegenüber der Organisation (23 %; n = 13) sei durch erhöhte Dilemma-Kompetenz gestiegen, da die wahrgenommene Handlungsfähigkeit und folglich Handlungsmotivation gefördert worden sei:

Ich lasse mich überhaupt nicht mehr hetzen. […] und sage: „Ok, sehe ich ein. Jetzt brauchen alle erstmal eine Mittagspause. Dann bleibt eben jetzt der OP stehen.“ Sodass dann auch am nächsten Tag freiwillig von der OP-Pflege kam: „Ja, wir können das doch noch bestellen. Machen wir doch noch.“ (LO1215, Oberärztin)

Außerdem hätten sich ein erhöhtes Entscheidungstempo bzw. -fähigkeit (34 %; n = 19) sowie eine höhere Berechenbarkeit der Führungskräfte (25 %; n = 14) auf die Arbeitsweise und -prozesse der anderen Organisationsmitglieder positiv ausgewirkt:

Der zentrale Punkt ist, dass ich jetzt nicht mehr nach der perfekten Lösung suche, sondern dass ich sage: „Wir machen das halt so! Weil ich eh weiß, dass das falsch sein kann.“ Eine gute Lösung versucht man natürlich schon. Aber man grübelt dann nicht mehr so sehr rum. Ich glaube, dass das gegenüber anderen eine Wirkung hat. Weil man halt mehr dasteht und die Sache voranbringt. (PS1619, Oberarzt)

Ein veränderter Umgang mit Dilemmata wirkte sich selten (9 %; n = 5) unmittelbar auf die Patientenversorgung aus. Berichtete Innovationen, die durch Dilemma-Kompetenz befördert wurden, ließen sich nur in Bezug auf Erneuerungen im Arbeitsprozess beobachten (7 %; n = 4), nicht jedoch im direkten Patientenkontakt. Eine Oberärztin (QT1720) berichtete, dass sie eine wöchentliche Kurvenvisite mit der Pflege eingeführt habe, um Prozesse transparenter zu machen und Kommunikationsprobleme zu reduzieren.

So macht die Studie deutlich, dass ein Training zur Dilemma-Kompetenz bei mittleren Führungskräften einen Beitrag zur betrieblichen Gesundheitsförderung leisten kann. Starke und nachhaltige Effekte von Interventionen sind aber besonders dann zu erwarten, wenn gleichzeitig verhältnispräventive Maßnahmen ergriffen werden (Goldgruber und Ahrens 2009). In Branchen, in denen ein strukturelles Missverhältnis zwischen Leistungsfinanzierung und -anforderungen herrscht, wie das z. B. im Gesundheitswesen häufig der Fall ist, gilt deshalb: Soll die Prävention psychischer Gesundheit am Arbeitsplatz wirksam werden, braucht es neben solchen Interventionen eine ver-antwortete Entscheidung im unlösbaren Gesamtauftrag (Schweitzer et al. 2019). Aus Beratungsperspektive ist hier ein Wechsel der Interventionsebene (Dinius 2013) angesagt. Möglicherweise gilt es, sich nämlich auf Geschäftsführungsebene mutig nach einem neuen „Wofür?“ auszurichten, wenn in der betriebswirtschaftlichen Bilanz ohnehin Verluste zu erwarten sind. Werden keine Rahmenbedingungen geschaffen, in denen das Personal Freiheitsgrade hinzugewinnen kann, droht ein Schauspiel des betrieblichen Gesundheitsmanagements mit schlechten Rezensionen. Häufig gewinnen Führungskräfte im Training nämlich eine Gewissheit über ihre verzwickte Lage – für ein nachhaltiges Übertragen des Gelernten in den Alltag bräuchte es jedoch mehr zeitliche Ressourcen.