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2017 | OriginalPaper | Chapter

Vor dem Crew Resource Management

Author : Jan U. Hagen

Published in: Fatale Fehler

Publisher: Springer Berlin Heidelberg

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Zusammenfassung

Im Zuge der sich seit 2007 verstärkenden Finanzmarktkrise ist großes Unverständnis darüber geäußert worden, dass renommierte Banken mit ihren strukturierten Wertpapieren unverhältnismäßig hohe Risiken eingegangen sind. Insbesondere das Vergütungssystem im Investmentbanking, die hohen Bonuszahlungen und die damit einhergehende asymmetrische Risikoverteilung wurden als wesentliche Ursache der Krise gesehen. Man wunderte sich darüber, wie alles dermaßen hatte aus dem Ruder laufen können.

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Footnotes
1
Der sogen. Flight Data Recorder (FDR) zeichnet u. a. Fluggeschwindigkeit, Höhe, Fluglage, Triebwerksleistung und Steuerungsimpulse auf.
 
2
Der sogen. Cockpit Voice Recorder (CVR).
 
3
Im Fall der über Long Island im Juli 1996 explodierten Boeing 747 (TWA 800) wurden z. B. große Teile des Wracks aus dem Atlantik geborgen und das Flugzeug zur Identifikation der Explosionsstelle in einem speziellen Hangar aufwendig zusammengesetzt; der endgültige Untersuchungsbericht erschien vier Jahre nach dem Ereignis, vgl. NTSB (2000).
 
4
Der Untersuchungsbericht des NTSB beschreibt ausführlich den mehrfachen Lizenzverlust Parmenters, dem es jedoch immer wieder gelang, eine medizinische Tauglichkeitsbescheinigung zu erhalten; vgl. NTSB (1980, S. 4–6).
 
5
Der Gleitpfad ist Teil des Instrumentenlandesystems (ILS) und gibt landenden Flugzeugen einen Anflugwinkel (im Normalfall 3 Grad) vor, der ein sicheres Überfliegen von Hindernissen bis zur Landebahn gewährleistet.
 
6
1 Fuß = 0,3048 m.
 
7
1 Nautische Meile = 1,852 km.
 
8
1 Knoten = 1 Nautische Meile pro Stunde = 1,852 km/h.
 
9
Drei unmittelbar zuvor gelandete Maschinen meldeten, dass die Wolkenuntergrenze zwischen 300 bis 400 Fuß lag und die Sicht unter der Wolkendecke gut war.
 
10
Die Genauigkeit dieser Daten wurde u. a. durch den Vergleich mit Daten anderer, zuvor gelandeter Maschinen überprüft.
 
11
Alle Zeitangaben beziehen sich auf die Ortszeit von Anchorage (Alaska Standard Time).
 
12
Alle nachfolgenden Angaben wurden dem Unfallbericht des NTSB (1978) entnommen.
 
13
Hierbei gilt, wie in der Luftfahrt für Richtungsangaben üblich, die magnetische Kompassrose.
 
14
RVR: Runway Visual Range (Sicht auf der Landebahn).
 
15
Nach Überschreiten der Geschwindigkeit V1 muss der Start fortgeführt werden, da die verbleibende Strecke auf der Startbahn nicht mehr zum Bremsen ausreichen würde.
 
16
Signal, dass die Geschwindigkeit zum Anheben des Bugrads ausreicht. Dazu zieht der fliegende Pilot leicht die Steuersäule nach hinten, sodass sich zunächst das Bugrad vom Boden löst und das Flugzeug anschließend mit einem Steigwinkel zwischen fünf und sieben Grad abhebt. Beim Steigen wird der Steigwinkel dann weiter auf fünfzehn bis maximal zwanzig Grad erhöht.
 
17
Die Geschwindigkeit, die ein sicheres Steigen auch nach einem Triebwerksausfall ermöglicht.
 
18
Im Original: „Too much steep.“ Die mögliche Variante „Too much speed“ ist mit Blick auf die geringe Fluggeschwindigkeit, die zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich unter V2 lag, unwahrscheinlich.
 
19
Strömungsabriss: Das Flugzeug befindet sich in einem überzogenen Flugzustand. Der Anstellwinkel ist so groß, dass die anströmende Luft über den Tragflächen nicht mehr ausreicht, um dem Flugzeug Auftrieb zu geben. Das Flugzeug verliert dann sehr schnell an Höhe und ist nur noch eingeschränkt steuerbar.
 
20
Auf dem Variometer wird die Steig- ebenso wie die Sinkrate in Fuß pro Minute angezeigt.
 
21
Im Hinblick auf unmittelbar nach dem Start noch geringe Flughöhe der DC-8 erscheint es zweifelhaft, ob sie nach dem Strömungsabriss überhaupt noch hätte abgefangen werden können.
 
22
Zu dem Zeitpunkt waren die CRM-Kurse in der Türkei noch nicht verbindlich vorgeschrieben.
 
23
Alle nachfolgenden Angaben zum Unfallhergang basieren auf dem unveröffentlichten Untersuchungsberichts (Gröning, M. et al. 1999; Ladkin, P. 1999a) und (Flight Safety Foundation 1999).
 
24
Piloten von großen Flugzeugen, also insbesondere Verkehrsflugzeugen, brauchen für jedes Flugzeugmuster, das sie fliegen, eine separate Musterberechtigung.
 
25
Die nachfolgende Beschreibung erfolgt auf der Grundlage des Untersuchungsberichts (vgl. Gröning, M. et al. 1999) sowie der Abschrift des Stimmrekorders (vgl. Flight Safety Foundation 1999).
 
26
Mit dieser Überprüfung soll u. a. gewährleistet werden, dass der Geschwindigkeitsmesser, der erst ab dieser Geschwindigkeit zuverlässig anzeigt, bei beiden Piloten funktioniert.
 
27
Tatsächlich reagierte die Geschwindigkeitsanzeige nur auf die durch den Steigflug hervorgerufene Druckveränderung im Staudruckrohr (vgl. Gröning, M. et al. 1999, S. 11). Der Geschwindigkeitsmesser zeigte also nur für einen kurzen Moment die richtige Geschwindigkeit an. Mit zunehmender Höhe wurde eine zunehmend zu hohe Geschwindigkeit angezeigt.
 
28
Im Autopilot-Modus R werden die Daten der Instrumente des Kopiloten verwendet; dieser Modus wird im Normalfall durch den Kopiloten aktiviert. Bei automatischen Landungen werden alle drei Modi (L, C, R) aktiviert, d. h. in diesem Fall gleicht der Autopilot alle drei verfügbaren Anzeigen ab, um bei einer abweichenden Anzeige den Anflug abzubrechen.
 
29
EICAS: Engine Indication Crew Alerting System (Anzeige für Triebwerks- und Flugzeugstatus).
 
30
Hierbei handelt es sich um eine auch für die Piloten zu diesem Zeitpunkt ungewöhnliche Warnung im Hinblick auf die Stellung der Ruder am Leitwerk bzw. die Höhenrudertrimmung. Es ist ein erster Hinweis auf eine Ruderstellung, die nicht im Einklang mit der zugrunde liegenden Geschwindigkeit ist.
 
31
In der deutschen Übersetzung des Untersuchungsberichts wird „Effendi“ geschrieben. Diese Anrede ist im Türkischen sehr ungewöhnlich; vermutlich wurde eher „Efendim“ verwendet, was dem englischen „sir“ entspricht und im respektvollen Umgang verwendet wird.
 
32
Im „alternate“-Modus werden die Daten des Geschwindigkeitsmessers vom jeweils gegenüberliegenden Staudruckrohr verwendet – in diesem Fall also von dem defekten Staudruckrohr, das auch die Daten für den Geschwindigkeitsmesser des Kapitäns lieferte.
 
33
In Band 3 des Betriebshandbuchs der Birgenair konnten die Piloten klare Verfahrensangaben für den Flug mit unzuverlässiger Geschwindigkeitsanzeige finden. Dabei werden den Piloten insbesondere Empfehlungen für Anstellwinkel und Triebwerkleistung für unterschiedliche Flugzustände (Steig-, Reise-, Sink- und Landeanflug) in Abhängigkeit vom Bruttogewicht vorgegeben, die einen Flug auch ohne primäre Geschwindigkeitsanzeige ermöglichen.
 
34
Dies wurde im Rahmen von Tests im Flugsimulator demonstriert. Darüber hinaus berichtete Boeing, dass bei einem Testflug eine B757 ebenfalls in vergleichbarer Höhe in einen unbeabsichtigten überzogenen Flugzustand mit anschließendem Strömungsabriss gekommen sei. Die Maschine konnte aber von der Besatzung mit normalen Abfangtechniken (Nase runter, Seiten- und Querruder neutral, Leistung erhöhen) wieder unter Kontrolle gebracht werden (vgl. Flight Safety Foundation 1999, S. 6).
 
35
Ladkin, P. 1999b.
 
36
In Auszügen ins Deutsche und Englische übersetzt (vgl. Gröning, M. et al. 1999; Flight Safety Foundation 1999).
 
37
Die genaue Ursache für die Verstopfung des (nicht geborgenen) Staudruckrohrs, die zur Verfälschung der Geschwindigkeitsanzeige führte, ließ sich nicht ermitteln – vermutlich kam sie durch ein Insektennest oder Schmutzpartikel zustande (vgl. Flight Safety Foundation 1999, S. 7).
 
38
Alle nachfolgenden Angaben zum Unfallhergang basieren auf dem Aircraft Accident Report der Air Line Pilot Association (ALPA): Human Factors Report on the Tenerife Accident (Roitsch, P.A. 1979), sowie dem Untersuchungsbericht des Netherlands Aviation Safety Board.
 
39
Die genaue Bezeichnung ist Type Rating Examiner.
 
40
VOR: Very High Frequency Omnidirectional Radio Range – ein Navigationsfunkfeuer.
 
41
Die Flugnummer der Pan Am lautete „PA 1736“, im Funkverkehr wurden die Pan-Am- Flugzeuge jedoch immer mit dem Rufzeichen Clipper (also in diesem Fall „Clipper 1736“) gerufen.
 
42
Im Bericht der Niederländischen Luftfahrtbehörde wird neben van Zanten auch Meurs diese Äußerung zugeschrieben.
 
43
Aufgrund ihrer schweren Verletzungen starben jedoch später noch neun weitere Passagiere.
 
44
Eine sehr gute zusammenfassende Betrachtung der Untersuchungsberichte hat Weick vorgenommen (s. Weick, K. E. 1990).
 
45
Eine Analyse von Boeing zeigte, dass über zwei Drittel aller Flugunfälle auf menschliche Ursachen zurückzuführen waren. Besonders spektakuläre Unfälle vor 1979, die diesen Trend bestätigten, waren u. a. der Absturz einer L-1011 der Eastern Airlines über den Everglades sowie die bereits beschriebene Kollision zweier Jumbo Jets auf der Startbahn von Teneriffa vor 1979.
 
46
Alle nachfolgenden Angaben wurden dem NTSB-Untersuchungsbericht von 1979 entnommen.
 
47
Grundsätzlich wechseln sich Kapitän und Kopilot auf den Flügen mit dem Fliegen ab. Verantwortlicher Flugzeugführer bleibt aber in jedem Fall der Kapitän.
 
48
Der NTSB-Untersuchungsbericht enthält keine näheren Informationen über diesen Kapitän; insbesondere fehlen Angaben darüber, für welche Flugzeugtypen der Kapitän lizenziert war.
 
49
Die Angaben waren sowohl im Hinblick auf die Treibstoffmenge als auch die Personenzahl nicht korrekt. Es waren 181 Passagiere und 8 Besatzungsmitglieder; auch die Treibstoffmenge lag zum Zeitpunkt der Meldung bereits bei 3000 Pfund.
 
50
Die zulässige Maßabweichung liegt zwischen +/−200 und +/−400 Pfund.
 
51
Ein kleiner Flughafen, der jedoch nicht für die Landung eines großen Passagierjets geeignet war und nur für eine Notlandung in Betracht kam.
 
52
„Heavy“ ist ein Zusatz, der im Funkverkehr für große Verkehrsflugzeuge verwendet wird.
 
53
Alle nachfolgenden Informationen sind dem offiziellen Untersuchungsbericht des NTSB entnommen, vgl. NTSB (1991).
 
54
ARTCC: Air Route Traffic Control Center.
 
55
Die Zeitangaben der Fluglotsen beruhen auf UTC-Zeit (+5 h zu Eastern Standard Time).
 
56
Scherwinde bezeichnen vertikale oder horizontale Änderungen der Windrichtung und -stärke. Sie treten zumeist in Verbindung mit Gewittern, aber auch bei Kalt- oder Warmfronten auf. Für Flugzeuge sind sie vor allem bei Start- und Landung problematisch, da es beim Durchflug eines Gebiets mit Scherwinden kurzeitig zu drastischen Änderungen der Fluggeschwindigkeit kommt und das Flugzeug in diesen beiden Flugphasen sehr nah an der Minimalgeschwindigkeit fliegt. Der Geschwindigkeitsverlust kann schnell zu einem, in Bodennähe kritischen, Höhenverlust führen. Beim Auftreten von Scherwinden ist deshalb häufig der Abbruch des Landeanflugs erforderlich. Da es sich jedoch fast immer um lokal begrenzte Ereignisse handelt, kann meist nach kurzer Zeit ein erneuter (problemloser) Anflug erfolgen.
 
57
Moyano versucht mit seinem Hinweis auf den einzuhaltenden minimalen Steigwinkel nach einem Fehlanflug zu vermeiden, dass die Treibstoffpumpen aufhören zu arbeiten und dann die Triebwerke ausfallen. Da er vermutlich aus dem Handbuch vorlas und die Angaben dabei ins Spanische übersetzte, erscheinen seine Ausführungen etwas unzusammenhängend.
 
58
Caviedes weist auf die Vorgaben zum Fliegen des Flugzeugs hin, die seiner Meinung nach vorschreiben, dass bei einer Klappenstellung von 25 (Grad) das Fahrwerk auszufahren sei.
 
59
GPWS: Ground Proximity Warning System.
 
60
Anweisung für den Einflug in den Landekurssender des Instrumentenlandesystems.
 
61
Das Voreinflugzeichen ist ein Funkfeuer und Bestandteil des Instrumentenlandesystems.
 
Metadata
Title
Vor dem Crew Resource Management
Author
Jan U. Hagen
Copyright Year
2017
Publisher
Springer Berlin Heidelberg
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55484-5_1

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