Human Factors

Wir möchten mit diesem Buch allen, die Interesse an grundsätzlichen Fragen zum Handeln in soziotechnischen Systemen haben, praxisnah wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse vermitteln, die zum besseren Verständnis der Interaktionen von Menschen und Technik in komplexen Arbeitswelten beitragen. Diese Erkennt nisse können zum einen als Grundlage für die Kommunikation der Inhalte über verschiedene Disziplinen hinweg dienen, zum anderen soll auch Unterstützung geboten werden für den eigenen Umgang mit technischen Systemen und/oder deren Gestaltung.

Sicherheit in Organisationen übt einen starken Einfluss auf den wirtschaftlichen Erfolg, die gesellschaftliche Akzeptanz sowie das Wohlbefinden und die Zufriedenheit von Organisationsmitgliedern aus. In der Europäischen Union kommen jährlich über 5000 Menschen durch arbeitsbedingte Unfälle ums Leben. Neben schweren personenbedingten Konsequenzen kommt es zu hohen volkswirtschaftlichen Einbußen, diese können je nach Land zwischen 1% und 3% des Bruttosozialprodukts (OSHA, 2002) betragen.

Fehler, Irrtümer und Pannen begleiten menschliches Handeln — anscheinend unentrinnbar. „Es irrt der Mensch, so langer strebt“, wusste Goethes Faust. „Errare humanum est“, heißt es schon bei den alten Römern. Dass etwas nicht so funktioniert, wie es soll, gehört zum Leben, zum Alltagshandeln und damit auch zum beruflichen Handeln in Hochrisikobereichen.

Eine wesentliche Voraussetzung für sicheres Handeln ist, dass Planerinnen, Entscheider oder Operateure verschiedene Aspekte einer Situation korrekt wahrnehmen, zutreffend interpretieren und daraus adäquate Handlungen generieren. Diese Situationsaspekte können Personen, technische Einrichtungen, Nachrichten oder generell Informationen und Merkmale von soziotechnischen Systemen sein. All diese Merkmale muss der Handelnde nicht nur wahrnehmen, sondern er oder sie muss auch ihre Bedeutung verstehen und dann für das eigene Handeln und die eigenen Ziele umsetzen. Dies beinhaltet nicht nur den aktuellen Zustand, sondern auch die möglichen Veränderungen und damit Prognosen über die Entwicklung der Situation und die zukünftigen Zustände der Elemente des soziotechnischen Systems. Eine Vielzahl menschlicher Tätigkeiten, v. a. in der Prozess- und Fahrzeugführung, erfordern die Wahrnehmung, die Interpretation und Prognose von Systemzuständen.

Eine dramatische Notlandung in Wien beherrschte am 12.07.2000 die Nachrichtensendungen. Einem Piloten eines Airbus A310–304, der Pauschaltouristen aus Kreta nach Hannover zurückbefördern sollte, gelang eine Notlandung, obwohl jegliche Treibstoffzufuhr versiegt war. Dieser Pilot, dessen Können zunächst gefeiert wurde, stand trotz dieses Beweises fliegerischen Könnens noch Jahre später vor Gericht. Er hatte eine krasse Fehlentscheidung gefällt, weil er nicht schon vorher einen anderen Flughafen ansteuerte. Diese Fehlentscheidung wiederum beruhte laut Auswertung der Flugunfall-Untersuchungsstelle Österreich (2006) auf der Wahl einer falschen Informationsquelle oder — diese Aussage ist allerdings spekulativ-möglicherweise auf „Denkfaulheit“.

Am 27.03.1977 stießen auf dem Flughafen von Teneriffa 2 Passagierflugzeuge (KLM Flug 4805 und Pan Am Flug 1736) auf der Startbahn zusammen. Dieser Unfall, mit 583 Toten bis heute der schlimmste der zivilen Luftfahrt, war ausschließlich auf menschliche Faktoren zurückzuführenbeide Maschinen waren voll funktionsfähig. Was war passiert?

Fokus des folgenden Beispiels sind 2 geführte Expeditionsgruppen im Himalaya. Gruppe 1 mit dem neuseeländischen Expeditionsleiter Rob Hall, 2 Bergführern, 8 Sherpas als Gipfelbegleiter und 8 Kunden sowie Gruppe 2 mit dem US-amerikanischen Expeditionsleiter Scott Fischer, ebenfalls mit 2 Bergführern, 6 Sherpas und 8 Kunden. Ziel dieser kommerziellen Expeditionen war die Besteigung des Mount Everest (8848 m), wobei insgesamt 8 Menschen aufgrund der Verkettung falscher Entscheidungen zu Tode kamen und mehrere Personen schwer verletzt zurückkehrten.

In einem Kranken haus gibt es immer wieder Zwischenfälle, über die nicht gesprochen wird. Einmal wird ein Patient am falschen Knie operiert; obwohl eine Pflegekraft und ein Assistenzarzt Zweifel an der Richtigkeit der OP hatten, äußerten sie diese nicht. Auf Initiative eines Chefaiztes hin wird daraufhin ein Zwischenfallsberichtssystem eingeführt. Mitarbeiter des OP-Bereichs sollen Fehler und Probleme aller Art berichten. Dazu wird ein Formular entworfen, das im Aufenthaltsraum zusammen mit einer Erklärung ausliegt. Ein Vertrauensgremium wird gewählt, das die Berichte auswertet und mit den zuständigen Bereichsleitungen über Verbesserungen sprechen soll.

In einem Krankenhaus wurde nach umfangreichen Renovierungs-und Umbauarbeiten der neue OP-Trakt fertiggestellt. Trotz der noch ausstehenden Betriebsgenehmigung durch eine kommunale Zulassungsstelle wurde ein OP-Saal wegen einer Notoperation in Betrieb genommen. Derärztliche Direktor hatte diese Entscheidung getroffen, nachdemer sorgfältig zwischen der Übertretung der gesetzlichen Zulassungsauflage und der optimalen Patientenversorgung abgewogen hatte. Im OP-Raum, wo der Patient operiert wurde, wurde tags zuvor die zentrale Gasanlage von einer Installationsfirma eingebaut und geprüft. Diese Firma verlegte auch die Verbindungsschläuche zwischen Gasanlage und einem neuen Beatmungsgerät für die Narkosegase. Das OP-Team nahm unter dem Zeitdruck der anstehenden Notoperation u. a. dieses neue Beatmungsgerät in Betrieb. Dabei wurde das umfangreiche, checklistengestützte Verfahren zur Inbetriebnahme erheblich abgekürzt.

Ein Operateur im Kontrollraum einer petrochemischen Produktion sanlage überwacht kritische Kenngrößen des Produktion sprozesses auf einer Reihe von Bildschirmen und Prozessschreibern. Mit Blick auf einen der Prozessschreiber erläutert einer seiner Schichtkollegen: „Wenn diese beiden Kurven nicht mehr parallel laufen, ist Vorsicht geboten — wenn sie sich kreuzen, muss sofort der Prozess gestoppt werden.“ Neben den Prozessschreibern sind auf einem Blatt Papier die kritischen Werte für diese beiden Parameter — Druck in einem Reaktor und Energieverbrauch bei einer Gruppe von Pumpenvermerkt, unterschieden nach dem Wert, bei dem der Vorgesetzte zu unterrichtenist, und dem Wert, bei dem der Prozess abgestellt werden muss, was sofortiges Leeren des Reaktors und Spülen mit Wasser sowie eine mehrstündige Produktionsunterbrechung bedeutet.

Neue Formen der Zusammenarbeit umfassen Raum und Zeit übergreifende, in der Regel computerunterstützte Kooperation und Koordination zwischen Disziplinen, Organisationen und Kulturen (Holman, Wall, Clegg, Sparrow & Howard, 2003). In den letzten 10 Jahren sind dazu eigenständige Forschungsbereiche entstanden, in denen Effekte von computervermittelter Kommunikation, Videokonferenzen, Telearbeit und virtuellen Teams eingehend im Labor und in der Praxis untersucht worden sind. Meist geht es dabei um Systemgestaltung, Zufriedenheit und Effektivität der Beteiligten, nur sehr selten wird Sicherheit thematisiert. Neue Formen der Zusammenarbeit können Sicherheit unterstützen, indem sie Unterstützung und Koordination an schwerzugänglichen Orten ermöglichen. Doch sie lösen nicht alle Probleme, die beim Arbeiten in Gruppen auft reten können (▸ Kap.7), und schaffen bisweilen auch neue Probleme, wenn die Technologie nicht die Aufgabe angemessen unterstützt oder zu Unklarheiten in der Organisation führt.

Die Luftfahrt und das von ihr entwickelte Crew Resource Management (CRM) als Werkzeug für sicheres Handeln des Einzelnen, von Teams und der Luftfahrtindustrie als Ganzes werden gerne als Beispiel für die erfolgreiche Anwendung von Konzepten zur Risikosteuerung verwendet. Tatsächlich aber fußt die relativ hohe Sicherheit dieser Industrie auf dem Ineinandergreifen einer ganzen Reihe unterschiedlicher Werkzeuge, die in den letzten 25 Jahren entwickelt, erprobt und immer wieder angepasst wurden (NTSB, 2007). Ausgehend von der Betrachtung der Zusammenarbeit im Cockpit eines Verkehrsflugzeuges (Cockpit Resource Management) wurden die Schnittstellen zum Cockpit einbezogen (Crew Resource Management) und letztendlich auf alle Arbeitsbereiche, die zum System Luftfahrt gehören, ausgedehnt (Company und Culture Resource Management; siehe z. B. Helmreich, Merritt & Wilhelm, 1999).

[Der Text des folgenden Fallbeispiels (hier orthografisch verbessert) stammt aus dem Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System (PaSOS), im Internet zu finden unter http:/www.pasos-ains.de.]

Die chemische Industrie sowie der Energiesektor (Atomenergie, Öl- und Gasindustrie) unterscheiden sich v.a. durch ihren Prozesscharakter von anderen Branchen: Eine Reaktion wird angestoßen, die sich ohne weiteres menschliches Zutun weiter fortsetzt und deren Verlauf lediglich überwacht wird. Dabei kann es verzögerte Effekte geben, die für Menschen schlecht einzuschätzen sind und die zu Übersteuerungen führen können, wie dies Dörner et al. anhand von Simulationen wie „Lohhausen“ darstellen konnten (Dörner et al., 1983).

Interessante Human-Factors-Fallbeispiele aus dem Bereich der Streitkräfte sind oftmals klassifiziert und können daher nicht veröffentlicht werden. Zitierbare Fallbeispiele finden sich jedoch im jährlichen Bericht des Wehrbeauftragten der Bundeswehr, der damit einen guten Einstiegsp unkt für Human-Factors-Themen in der Bundeswehr darstellt. So schreibt der Wehrbeauftragte (2007, S. 10) in seinem öffentlichen Bericht über das Jahr 2006 über die Veröffentlichung von Fotos, auf denen Bundeswehrsoldaten in Afghanistan mit Knochen und Totenschädel zu sehen sind: „Das Posieren mit menschlichen Skelettteilen ist mit der Werteordnung unseres Grundgesetzes nicht zu vereinbaren. […] So hat es in der öffentlichen Diskussion Stimmen gegeben, die darauf hingewiesen haben, bei der Bewertung der Vorgänge die besondere Situation des Einsatzes nicht aus dem Auge zu verlieren. […] Die Umstände sind bei der Bewertung persönlichen Fehlverhaltens zu berücksichtigen. Sie geben aber keinen Anlass, die Grundsätze der Inneren Führung unter Hinweis auf die Einsatzrealität zu relativieren oder grundsätzlich in Frage zu stellen. Bei der Aufstellung der Bundeswehr hat der Gesetzgeber den Primat der Politik, die parlamentarische Kontrolle und die Bindung der Streitkräfte an Recht und Gesetz festgeschrieben. Diese Entscheidung steht nicht zur Disposition. Darüber hinaus wurde mit dem Leitbild vom Staatsbürger in Uniform ein neues Verständnis von militärischer Führung entwickelt, das auf den mitdenkenden, aus eigener Verantwortung und Überzeugung handelnden Soldaten setzt und Vorgesetzte zu zeitgemäßer Menschenführung verpflichtet. Dieses Konzept hat sich nicht nur bewährt, es ist aktueller denn je, denn die Erfahrung der jüngsten Vergangenheit zeigt, dass nur der mitdenkende, innerlich gefestigte und auf dem Boden des Rechtsstaats stehende Soldat in der Lage ist, den vielschichtigen Anforderungen internationaler Einsätze gerecht zu werden. Vor diesem Hintergrund muss der Frage nachgegangen werden, warum die in die Fotoaffäre verwickelten Soldaten diesem Anspruch nicht gerecht geworden sind. Welche jungen Männer und Frauen finden überhaupt den Weg in die Streitkräfte und nach welchen Kriterien werden sie ausgewählt? Welches Wertebewusstsein bringen sie mit? Wie können sie mit den Grundsätzen der Inneren Führung intensiver vertraut gemacht werden? Welche Defizite gibt es in diesem Bereich und wie können sie ausgeglichen werden? Kommen die Vorgesetzten ihrer Pflicht zur Fürsorge und Dienstaufsicht konsequent nach?“

Ein Stab ist ein Beratungsgremium, das Entscheidungen eines Funktionsträgers vorbereitet und unterstützt. Stabsarbeit ist bei der Bewältigung komplexer Ereignisse durch staatliche Institutionen wie der Polizei ebenso wie in der Industrie zuneh mend häufiger anzutreffen, sowohl auf taktisch-operativer wie auf strategischer Ebene. Der praktischen Relevanz steht der Mangel an Forschung gegenüber. Zur Einrichtung von Stabsräumen und zur Arbeitsweise von Stäben gibt es Vorschriften (in Deutschland für die Polizei: PDV 100) und Vorschläge (z. B. Davies 1999 zu „command center“), allerdings sind diese erfahrungsbasiert und nicht durch empirische Forschung gestützt. Trotz einer guten LiteratURLage zu Entscheidungen in Zwischenfällen bzw. kritischen Situationen (z. B. Flin, 1996; Flin & Arbuthnot, 2002; Klein, 2003; Martin, Flin & Skriver, 1997; Strohschneider, 2003) und zu Teams in komplexen Arbeitsbereichen (z. B. Orasanu & Salas, 1993; Flin, Salas, Strub & Martin, 1997) haben zivile Krisenstäbe erst vereinzelt Forschungsinteresse geweckt (Fink, 1986; von Prondzinsky, 1995; t'Haart, 2001), wobei Human Factors selten berücksichtigt werden (aber z. B. Horn & Strohschneider, 2005; Rasker & Schraagen, 1999; Starke, 2005).

Ein wichtiger, weltweit durch Gesetze geregelter und daher in hohem Maße standardisierter Bereich der medizinischen Patientenversorgung ist die Hämotherapie-der Umgang mit Blut oder Blutprodukten. Dennoch ereignen sich immer wieder schwerwiegen de Komplikationen bei der Transfusion, was zu einem nicht unerheblichen Teil auf Regelverletzungen rückführbar ist (vgl. z. B. Linden, Wagner, Voytovich& Sheehan, 2000; Whitsett & Robichaux, 2001). In der Transfusionsmedizin gibt es qualitativ verhältnismäßig gute Zwischenfallsberichte, deren Auswertung in der Vergangenheit zu Anpassungen des Regelsystems und zur Integration zusätzlicher Sicherheitsvorkehrungen (z. B. von Barcodesystemen) geführt hat. Im Folgenden werden zunächst die verschiedenen Ebenen des Regelsystems skizziert, bevor an einem Ausschnitt beispielhaft diskutiert wird, welche Arten von Regeln hier zur Anwendung kommen.

Die 7 Personen rund um den großen Tisch werden zunehmend lauter. Seit gut 1 h agieren sie nun schon im Rahmen eines Human-Factors-Trainings als Führungscrew der MS Antwerpen — eines alten, von allerlei Problemen geplagten Kreuzfahrtschiffes. Auch wenn es sich dabei “nur„ um eine Computersimulation handelt, haben sie sich mittlerweile mit ihrer jeweiligen Rolle (Kapitän, Erster Ingenieur, Chefsteward, Erster Offizier usw.) identifiziert und in ihre Aufgabenfelder eingearbeitet.

Cali, Kolumbien, 20.12.1995. Flug AA965 befindet sich, aus Miami kommend, im Anflug auf Cali in Kolumbien. Das Cockpit dieser Boeing 757 ist mit zahlreichen automatisierten Systemen ausgestattet, die die Piloten bei ihren Flugführungsaufgaben unterstützen und so zu einer hohen Flugsicherheit beitragen sollen. Herzstück der Automation ist das sog. Flight Management System (FMS), das in Kombination mit dem Autopiloten zentrale Aufgaben der Navigation, Flugzeugführung und Systemüberwachung übernimmt. Die Aufgabe der Piloten besteht dabei nur noch darin, die jeweilige Flugroute bzw. die anzufliegenden Funkfeuer in das System einzugeben. Das eigentliche Abfliegen der Route müssen die Piloten dann nur noch anhand der Informationen auf einem Navigationsbildschirm überwachen. Darüber hinaus verfügt das Flugzeug auch über zahlreiche automatisierte Warn- und Alarmsysteme, wie z. B. das sog.