Kooperation und Integration – das unvollendete Projekt des Gesundheitssystems

Wenn wir die Geburtsstunde der integrierten Versorgung in Deutschland gegen Ende der 1990er Jahre verorten, so sind seitdem zwei Jahrzehnte vergangen. Man hatte sich seinerzeit viel vorgenommen. Eine zweite Säule der gesundheitlichen Versorgung neben der überkommenen „Gemeinsamen Selbstverwaltung“ sollte es sein.

Dass mehr Kooperation und Integration zwischen den Gesundheitseinrichtungen und –berufen ein Schlüssel für die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung darstellt, ist seit fast drei Jahrzehnten ein Dauerthema der gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland.

Die Reformdiskussion in den Politikfeldern des „People Processing“ (Gesundheit/Bildung/Soziales) kreist seit einiger Zeit um immer dieselben Begriffe: Integration, Kooperation, regulierter Wettbewerb, Netzwerkbildung, Dezentralisierung, governance, Patientenzentrierung. Die Anwendungsfelder scheinen beliebig.

Die gegenwärtigen Herausforderungen des Gesundheitssystems sind bekannt – das längere Leben, der medizinische Fortschritt, die überbordenden Kosten, der sozialmedizinische Kontext und seine Risiken. Wenn wir auch kaum falsch damit liegen dürften, dass dies alles mit dem Gesundheitssystem zu tun hat, so bleibt gleichwohl die Frage: wie genau? Geläufig ist die Vorstellung einer Meta-Organisation von Organisationen, in der man auf Ärzte, Medikamente und Krankenhäuser trifft.

Sholom Glouberman und Henry Mintzberg haben im Jahr 2001 vier starke und einander widersprechende Kulturen des Krankenhauses identifiziert: die Kulturen der Heilung, der Pflege, des Managements und der treuhänderischen Verwaltung von Werten der Gemeinschaft.

In den letzten 150 Jahren hat sich das Krankheitsspektrum drastisch verändert. Die Lebenserwartung ist kontinuierlich gestiegen und insbesondere der Anteil von Menschen in sehr hohem Alter nimmt zu (WHO 2015d). Während Infektionskrankheiten an Bedeutung verloren haben, steigt die Krankheitslast durch chronische Erkrankungen.

Die Integration und Vernetzung der hoch fragmentierten Versorgungsstrukturen zählen zu den wichtigsten Herausforderungen für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in Deutschland (Amelung et al. 2009). Fragmentierte Versorgungsstrukturen schränken die Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems ein und führen zu vermeidbaren Kosten.

Mit dem Forschungsverbund „Laienpotenzial, Patientenaktivierung und gesundheitsbezogene Selbsthilfe“ wurde von 1979-1983 das erste Mal die Bedeutung der im Verbundnamen genannten Konzepte in größerem Umfang sichtbar gemacht (Ferber und Badura 1983).

Wenn im deutschen Gesundheitssystem über die Zukunft der ambulanten Versorgung diskutiert wird, ist Integration das gesundheitspolitische Dauerthema. Integration ist in diesem Kontext ein durchaus schillernder Begriff. Er hat eine strukturelle, prozessuale und soziale oder vielleicht besser mentale Dimension.

Der Krankenhaussektor ist mit knapp 1,2 Mill. Beschäft igten, die in 1956 Kliniken arbeiten, eine der größten Branchen Deutschlands. Im Jahr 2014 betrugen die Ausgaben für alle stationären und teilstationären Leistungen in Krankenhäusern über 85 Mrd. Euro, dies entspricht fast 3 % des Bruttoinlandsprodukts (Statistisches Bundesamt 2015).

Besonders intensiv hat sich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen mit den Aspekten von Kooperation und Integration in seinem Gutachten aus dem Jahre 2009 beschäftigt.

Schon ein einziges Mittagessen kann dafür sorgen, dass der eigene Erfahrungshorizont in Sachen Integrierte Versorgung (IV) schlagartig erweitert wird. So geht es manchem Besucher des Cafés „High Noon“ des Stuttgarter Caritasverbandes e. V. Das „High Noon“ ist ein niedrigschwelliges Hilfsangebot für Substituierte und Konsumenten illegaler Drogen, die häufig auch eine Hepatitis-C-Infektion haben.

Das Thema „Reha vor Pflege“ ist ein Dauerbrenner in der Gesundheits- und pflegepolitischen Diskussion. Sie gehören zu den erfreulichsten Erkenntnissen der geriatrischen Forschung, die Nachweise über Rehabilitationserfolge bei Menschen im hohen Lebensalter.

Ohne Zweifel ist in den letzten beiden Dekaden viel Bewegung in die Versorgungslandschaft des deutschen Gesundheitswesens gekommen (ausführlich Knieps und Reiners 2015). Die Verbesserung von Kommunikation, Koordination und Kooperation zwischen den Akteuren mit dem Ziel der Integration von Prozessen und Leistungen prägt die Reformagenden unterschiedlicher Bundesregierungen seit Ende der achtziger Jahre.

Wagen wir ein Gedankenspiel: Müsste man heutzutage medizinische Versorgung in Deutschland neu konzipieren, würde man die Versorgung für eine alternde Bevölkerung mit zunehmend chronisch kranken und multimorbiden Menschen um den Patienten herum organisieren.

„Mit neuen Partnern über alte Grenzen“, solche Schlagzeilen haben große Erwartungen geweckt an die Gesundheitsreformen der letzten 15 Jahre. Andere waren skeptisch.

Die gesetzliche Unfallversicherung gilt als medizinisches und rehabilitatives Versorgungssystem, das in hohem Maße integrativ ausgestaltet ist. Durch die umfassende Zuständigkeit für alle Leistungen der Heilbehandlung und Rehabilitation nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten haben Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand die Möglichkeit zur Planung und nahtlosen Organisation aller erforderlichen Leistungen unter Einbindung der entsprechenden Leistungserbringer sowie der betroffenen Menschen selbst.

Deutschland hat ein pluralistisches Gesundheitswesen mit einer Vielzahl von öffentlichen und privaten Akteuren. Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) umfasst die Behörden der unmittelbaren Staatsverwaltung und der kommunalen Verwaltung im Gesundheitswesen.

Die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion um die gesundheitliche Versorgung konzentriert sich auf die Perspektive der ärztlichen Versorgung im ländlichen Raum. Diese Perspektive greift zu kurz, weil sie mehrere Versorgungsdimensionen vernachlässigt. Erstens beschränken sich Versorgungsprobleme nicht auf den ländlichen Raum.

Die Integration bzw. Kooperation der Institutionen und Berufe im Gesundheitswesen ist seit über zwanzig Jahren ein Dauerthema der Gesundheitspolitik. Seit Mitte der 1990er Jahre hat es mehrere gesetzliche Regelungen zur Förderung integrierter Versorgungsformen gegeben (Knieps und Reiners 2015, S. 245 ff.), von denen vor allem das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 hervorzuheben ist.

Vor dem Einstieg in die Erörterung der diesem Beitrag aufgegebenen Frage soll das Verständnis der darin benutzten drei Begriffe erläutert werden: Unter „Kooperation“ soll hier die Zusammenarbeit bzw. das systematische Zusammenwirken unterschiedlicher, strukturell getrennter Akteure oder Institutionen in medizinischen oder pflegerischen Behandlungsprozessen verstanden werden.

„Kooperation“ und „Integration“ sind kein Selbstzweck, sondern gelten als Merkmale von Gesundheitsversorgungssystemen, die ihren Nutzern „bessere“ Ergebnisse liefern. In Bezug auf den möglichen Beitrag größerer Qualitätstransparenz zur Vollendung des Projekts einer stärkeren Integration und Kooperation im deutschen Gesundheitssystem wird man daher vor allem an den folgenden Zusammenhang denken: Wenn stärker integrierte und kooperative Versorgungsansätze mit einer im Vergleich zur (wenig integrierten und kooperativen) „Normalversorgung“ höheren Versorgungsqualität einhergehen, dann müsste eine stärkere Kenntnis und Verbreitung dieses Befundes, also „Qualitätstransparenz“, die breite Durchsetzung von Integration und Koordination fördern. Oder umgekehrt formuliert: Ein Grund für die Persistenz von sektoralen Scheuklappen und partikularistischen Alleingängen wäre in der Tatsache zu erblicken, dass die Überlegenheit des integrativ-kooperativen Modells nicht hinreichend transparent ist.

Die Überwindung der professionellen und organisatorischen Fragmentierung in der medizinischen Versorgung ist eine der wesentlichen Herausforderungen der deutschen Gesundheitspolitik. Durch die Reformen der vergangenen Jahre wurde mit der Schaffung immer neuer, autonomer Versorgungsformen – insbesondere in der ambulanten Behandlung an Krankenhäusern – die Komplexität der heterogenen Regelungen zu Versorgungsangeboten weiter erhöht, statt kooperative Formen der Leistungserbringung nachhaltig ordnungspolitisch anzureizen. Stand zu Beginn des letzten Jahrzehnts noch die Integration der Versorgung im Rahmen selektiv kontrahierter Vertragsmodelle auf der Agenda, war der Gesetzgeber zwischenzeitlich dazu übergegangen, Einzellösungen für bestimmte Patienten- und Indikationsgruppen zu entwerfen und die Versorgung wieder weitgehend zu kollektivieren.

Patientenorientierung hat in den letzten Jahren in der Krankenbehandlung bzw. vernetzten Versorgung immer mehr an Bedeutung gewonnen und wird als ein wesentlicher Bestandteil angesehen, um die Versorgungsqualität zu verbessern (Charmel und Frampton 2008; Weijden u. a. 2010). Das Konzept der Patientenorientierung schließt zahlreiche Akteure ein.

Die Frage ist: Lässt sich die „Vollendung“ des Projektes Kooperation und Integration im Gesundheitswesen durch die Gesundheitsberufe und durch Aufgabenteilung voranbringen? Was ist hierzu der Befund, was sind Hemmnisse und wo werden Chancen gesehen? Die Autorin/der Autor fokussieren dazu Veränderungen in der Gesundheitsbildung (Professionalisierungsschub durch hochschulische Bildung) sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen vor allem im Beruferecht und im sozialrechtlichen Leistungserbringungsrecht.

Die Einführung digitaler Techniken in den Medizinbetrieb hat zu einer zunehmenden Dominanz der apparativen Diagnostik und Therapie bei allen Krankheitsbildern geführt, die ein invasives oder mit Risiken behaftetes medizinisches Eingreifen erfordern. Beginnend mit dem Siegeszug der bildgebenden Verfahren Ultraschall und Computertomographie in den 70. Jahren des vergangenen Jahrhunderts gibt es kaum noch Diagnostik- und Therapiemethoden, die nicht in irgendeiner Weise auf dem Einsatz der digitalen Technologie beruhen.

Kaum ein Begriff hat in den letzten Jahren eine so große Verbreitung in den Gesundheitswissenschaften gefunden wie der der Health Literacy (im Folgenden: HL) (Nutbeam 2000; Kickbusch 2000; Nutbeam 2008). Der exact phrase term „health literacy“ führt in PubMed zu 4.834 Treffern (4.2.2016) und ist über die Jahre hinweg exponentiell steigend.

Die gesundheitspolitische Debatte über eine verbesserte Kooperation unterschiedlicher Akteure im Gesundheitswesen ist keineswegs auf das deutsche Gesundheitssystem beschränkt. In vielen europäischen Ländern wird derzeit ein Fachdiskurs darüber geführt, wie bestehende Silostrukturen in der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung der Bevölkerung überwunden werden können (Struijs et al. 2015).

Das US-amerikanische Gesundheitssystem ist seit vielen Jahren Spitzenreiter bei den Gesundheitsausgaben, sowohl in Bezug auf deren Höhe pro Kopf als auch in Bezug auf das relative Wachstum (OECD 2015). Entsprechend groß ist – wie auch in anderen entwickelten Ländern – der Reformdruck zur Verbesserung der Effektivität und der Effizienz des Gesundheitssystems bzw. zur Verbesserung des Triple Aim (Berwick et al. 2008).

Die Transformation der gesundheitlichen Versorgung von dem traditionellen Modell der (häufig fragmentierten) akutmedizinischen Versorgung hin zu einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Kooperation und Integration stellt Gesundheitssysteme vor eine große Herausforderung (Nolte und McKee 2008a; Nolte et al. 2008).

„Deutschlands beste Ärzte und Krankenhäuser für …“. Die zahlreichen im Internet und in Zeitschriften veröffentlichten Bestenlisten mit Fachärzten und Krankenhäusern, die in dem Ruf stehen, für die Behandlung dieser oder jener Erkrankung oder für einen bestimmten Eingriff besonders geeignet zu sein, sind ein Indiz dafür, welche Bedeutung dem Spezialistentum auch und gerade im Gesundheitssystem beigemessen wird.