Prozess- und Ressourcensteuerung im Gesundheitssystem

Die Ausführungen in diesem Kapitel werden in die Bedeutung des Gesundheits- und Sozialbereichs als bedeutenden wirtschafts- und gesellschaftspolitischen Faktor in Deutschland und Österreich einführen. Dabei liefert das erste Kap. 1 Überblick über einige ökonomische Eckdaten des Gesundheits- und Sozialsystems sowie über die Kernproblematik der zunehmenden Verknappung der zur Verfügung stehenden Mittel in beiden Ländern. Der Gesundheits- und Sozialbereich ist ein Garant für soziale Stabilität in der Gesellschaft mit entsprechend großen Beiträgen zur sozialen Gerechtigkeit in einer sozialen Marktwirtschaft. Zunehmend wird nun jedoch von den Organisationen ein Wirksamkeitsnachweis verlangt, der den Einsatz von ökonomischen Steuerungsinstrumenten nach sich ziehen muss (Eichhorn 2006, S. 229). Dies kann, unter Berücksichtigung unterschiedlicher Rationalitäten, wie denen der Medizin, Pflege oder der sozialen Arbeit, durchaus kritisch gesehen werden.

Das Gesundheitswesen steht stark in der Kritik und unter Veränderungsdruck. Dies ist sowohl auf die veränderten externen als auch auf die veränderten internen Rahmenbedingungen zurückzuführen. Der zunehmende Druck verlangt von den Organisationen im System dringend eine Anpassung von Strukturen, Strategien und Kulturen, um den veränderten Rahmenbedingungen gerecht zu werden (Kap. 4). Das folgende Kapitel analysiert, mit Blick auf die in Kap. 1 dargelegten Ziele der Untersuchung, die maßgeblichen Veränderungen im Gesundheitssystem. Es stellt die Grundlagen der wissenschaftlichen Diskussion sowie die Problematik der gesundheitspolitischen Steuerung dar sowie neue Ansätze für eine Neuausrichtung des Gesundheitssystems. Dabei wird in diesem Kapitel primär auf die Ebene der Gesundheitspolitik Bezug genommen (Makro-Ebene) und untersucht, welche Ausrichtung für die Nutzer des Systems sinnvoll ist.

Im folgenden Kapitel wird die Möglichkeit einer verbesserten Zielausrichtung auf der Makro-Ebene beschrieben. Im Kern geht es darum, der Gesundheitspolitik entsprechende Steuerungsinstrumente zur Verfügung zu stellen und so der mangelnden Zielorientierung entgegen zu wirken. Das System der Gesundheitsversorgung soll die Bedürfnisse der Nutzer besser treffen und die Leistungen sollen effektiv und effizient erbracht werden. Orientiert an diesen Rahmenbedingungen agieren dann die Organisationen auf der Meso-Ebene und folgen den dort gesetzten Anreizen durch die Gesundheitsziele. Zunächst werden die Grundlagen für Gesundheitszielentwicklung dargestellt und die relevanten Definitionen eingeführt. Dann erfolgt eine Analyse nationaler und internationaler Gesundheitszielprogramme zur Abklärung des „State oft he art“ im Hinblick auf mögliche Inhalte. Der letzte Teil des Kapitels beschäftigt sich dann mit dem konkreten Fall der Gesundheitszielentwicklung für das österreichische Bundesland Kärnten. Hier wird demonstriert, wie aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse in die Systemsteuerung eines Bundeslandes integriert werden können.

Die Beschreibungen der Veränderungen auf der Umweltseite haben den starken Veränderungsbedarf gezeigt, der sich gerade in Richtung der Organisationen im Gesundheitswesen kanalisiert (vgl. Kap. 2). Ein starker Trend hin zu reguliertem Wettbewerb nach Qualitätsmaßstäben wird sich mittelfristig durchsetzen, bisher fehlen jedoch noch tragfähige Konzepte dafür, natürlich auch für die Umsetzung der zu setzenden Anreize auf der Organisationsebene. Unterstützt werden diese neuen Anreize noch mit dem Bedarf nach gesteigerter Transparenz in den einzelnen Einrichtungen zur verbesserten Steuerung. Diese Tendenz wird auch durch Gesundheitsziele verstärkt, welche sowohl die Ebene des Gesundheitswesens als auch die der Organisationen betreffen werden (vgl. Kap. 3). Neben den Ergebnissen der konkreten Patientenversorgung werden auch die Prozesse in den Organisationen zukünftig genauer wahrgenommen werden, gerade auch unter dem Aspekt von Fehlern und unerwünschten Ereignissen in den Organisationen (Leape/Berwick/Clancy/Conway/Gluck/Guest/Lawrence/Morath/O’Leary/O’Neill/Pinakiewicz/Isaac 2009, S. 424; Chassin/Galvin 1998, S. 1000; Gaucher/Coffey 2000, S. 1; McClanahan/Goodwin 1999, S. 1; Ternov 1999, S. 97). Die vermehrte Prozessorientierung wird zu einer stärkeren Orientierung an den Bedürfnissen der Nutzer führen, auch unter dem Aspekt der Kosteneffizienz und der erzielten Qualität. Diese neuen Anforderungen aus der direkten Umwelt der Krankenhäuser treffen auf bisher eher starre Strukturen in den Einrichtungen selbst (Kühnle 1999, S. 62). Dies ist jedoch auch nicht verwunderlich, da ja die alten Rahmenbedingungen ein innovatives Verhalten bisher nicht förderten, sondern zumeist sogar noch bestraften (vgl. Kap. 2).

Im dritten Kapitel der Arbeit wurde gezeigt, dass Gesundheitsziele ein wirksames Instrument sein können, um ein Gesundheitssystem auf gemeinsame Ziele auszurichten. Der Ansatz der Gesundheitszielentwicklung und -steuerung richtete sich primär an die Makro-Ebene der Gesundheitssystementwicklung. Ein wichtiger Punkt wurde dort, basierend auf den Erkenntnissen aus Kap. 2. wieder aufgenommen, nämlich die Orientierung des Gesamtsystems an möglichst großer Qualität für die Nutzer des Systems. An unterschiedlichen Punkten der in Kap. 3 erarbeiteten Ziele taucht sowohl der Qualitätsbegriff selbst als auch der Begriff des Qualitätsmanagements auf. Letzterer fand sowohl Aufnahme in die zu bearbeitenden Querschnittsthemen für alle Gesundheitsziele als auch in einzelnen Basis- und Gruppenzielen (vgl. Kap. 3). Gerade unter dem Aspekt, dass im gesundheitspolitischen Bezugsrahmen auch das Management der vernetzten Krankenversorgung und Gesundheitsförderung als eigene Dimension im Bezugsrahmen Berücksichtigung fand, rückt das Thema für die einzelnen Organisationen in den Mittelpunkt. Von besonderer Bedeutung sind die Themen der Effektivität und Effizienz der Leistungserbringung. Im Zentrum steht der Begriff des Outcomes, als primäre Kategorie des Erfolgs oder Misserfolgs der erbrachten Leistungen.

Nach dem einleitenden ersten Kapitel wurde im zweiten Kapitel in die veränderten Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen eingeführt, welche die Notwendigkeit zu einem Einstieg in einen Veränderungsprozess nachhaltig unterstreichen. Klar wurde alsbald, dass in den unterschiedlichen Systemebenen eine Ziellosigkeit vorherrscht, welche zu den beschriebenen Problemen führt. Die Finanzkrise des Sozialstaates wird es unumgänglich machen, über eine Priorisierung und rationale Allokation zügig in einen Diskussionsprozess einzusteigen (vgl. Abb. 2.4). Nur so kann eine Rationierung von Leistungen verhindert werden, die heute schon teilweise auf der Health Professional-Patienten-Ebene stattfindet. Ein wichtiges Instrument, welches bisher im Gesundheitswesen noch wenig Beachtung gefunden hat, ist die sinnvolle Rationalisierung mit Blick auf die eigentlichen Ziele im Gesundheitswesen. Der Begriff der Rationalisierung ist bisher überwiegend negativ besetzt, da einseitig Kosten gespart werden sollen, meist durch Personalabbau und unreflektierte Kürzungen von Leistungen. Um eine entsprechende Diskussion zielgerichtet führen zu können, bedarf es einer klaren Orientierung, die in Abb. 2.6 geliefert wurde. Aus anzustrebenden Rahmenbedingungen wurden sechs Veränderungsimperative abgeleitet. Im Kern geht es dabei um eine konsequente Ausrichtung auf die Bedürfnisse der Patienten und aller übrigen Anspruchsgruppen. Dies verlangt jedoch die Infragestellung der momentanen Strukturen. Die Versorgung benötigt Health Professionals, welche in effektiven Teams zusammenarbeiten, was ein aktives und modernes Personalmanagement verlangt. Die Zeit einer reinen Verwaltung von Personalbeständen muss allein aus diesem Grund beendet werden. Routinemäßig erfolgen muss die Ergebnismessung, jedoch nicht um Kontrolle auszuüben, sondern um Verbesserungsprozesse zu initiieren und umzusetzen. Nur durch die Outcome-Messung lassen sich Veränderungen tatsächlich belegen, die dann sowohl den Patienten mit Blick auf ihre Gesundheit nutzen als auch den Health Professionals die Möglichkeit eröffnen, ein Feedback auf den Erfolg ihrer Arbeit zu erhalten. Um hier entsprechende Anreize setzen zu können, wurde der Ansatz eines Wettbewerbs mit Blick auf die Leistungen eingeführt. Hier geht es darum, auch den Organisationen Anreize zu bieten, entsprechende Strukturen und Strategien zur Steigerung der Qualität zu schaffen.