Stille rapport

Lovverket stiller krav til dokumentasjon av pasientbehandling (1). Formidlingen av pasientinformasjonen som sykepleierne dokumenterer skjer vanligvis muntlig ved vaktskiftet. 

Muntlige rapporter
Ved vår seksjon var vaktskiftet preget av at enkelte sykepleiere holdt lange og fyldige muntlige rapporter mens andres var korte og konsise. Det var sjelden utfyllende pleieplaner om pasientens behov og ressurser. Den skriftlige dokumentasjonen ble ikke alltid lest før sykepleieren selv skulle skrive, eller ikke lest i det hele tatt. Den muntlige rapporten tok gjerne lengre tid enn beregnet og dokumentasjon ble til tider skrevet etter at den muntlige rapporten var gitt. Dette resulterte ofte i overtid i tillegg til at dokumentasjonen ble preget av tidspress. Rapportavviklingen så ikke ut til å fremme god dokumentasjon eller overholdelse av arbeidstiden, og sykepleierne var heller ikke fornøyd med den muntlige rapporten.

Nytt rapportsystem
På dette grunnlaget ble det gjennomført et praksisforbedrende prosjekt for å utvikle et nytt rapportsystem. Med «Stille rapport» menes at sykepleieren i vaktskiftet leser nødvendig skriftlig informasjon om pasienten. De leser dokumentasjon av sykepleie samt deler av pasientjournalen som har betydning for utøvelse av sykepleie. Dette innebærer en total avvikling av den muntlige rapporten. Som del av prosjektet innførte seksjonen flere tiltak. «Stille time» var tid satt av på dagvakten til dokumentasjon. Fagmøte var forum for muntlig erfaringsutveksling, og sykepleierne kunne her ta med seg utfordrende pasientsituasjoner hvor de ønsket veiledning i forhold til dokumentasjon. Innholdet i fagmøtene ble forberedt ved at relevant litteratur på temaet ble innhentet. Det ble tilrettelagt for bruk av et skjermet rom i rapportsituasjon og pasientene ble fordelt mellom personalet før neste vakt startet. Prosjekttiden ble satt til ett år.
Hensikten med prosjektet var kvalitetssikring i henhold til Helsepersonellovens krav om dokumentasjonsplikt (1), samt å sikre at all dokumentasjon ble nedfelt skriftlig. Hensikten var også at det nye rapportsystemet skulle føre til endringer i anvendelsen av tid og ressurser på seksjonen og at sykepleiernes tilfredshet med rapportsystemet skulle øke.
For å vurdere om «Stille rapport» skulle videreføres, ble det utført en systematisk evaluering av prosjektet.
Hensikten med evalueringen var å få svar på følgende spørsmål:
-Har innføringen av «Stille rapport» ført til endringer i anvendelsen av tid og ressurser på avdelingen, og kan dette ha betydning for bruk av overtid i vaktskiftet?
-Har innføringen av «Stille rapport» ført til endringer i kvaliteten på dokumentasjon av sykepleie?
-Har endringer i rapportsystemet ført til økt tilfredshet blant sykepleierne?

Litteraturgjennomgang
Skriftlig rapport innebærer at sykepleier tilegner seg tilstrekkelig informasjon om pasienten hun/han har ansvar for, ved å lese hele eller deler av pasientjournalen. Den bidrar til å formalisere og standardisere rapporten, og øker formidlingen av relevant pasientinformasjon. Denne formen for rapportering kan øke reproduserbarheten på pasientdata ved at det refereres til dokumentasjon og ikke muntlig overlevert kunnskap (2). Flere studier har vist at sykepleierne har ambivalente følelser i forhold til å dokumentere (3,4). Dokumentasjon ble ikke oppfattet som en anerkjent sykepleieroppgave, men kravene var at dokumentasjonen skulle være nøyaktig og av høy standard. Wallum (5) erfarte at pleieplanene i svært liten grad ble benyttet som redskap i klinisk sykepleie. Etter at de endret rapportsystemet fra muntlig til skriftlig, mente 88 % av sykepleierne at pleieplanene ble benyttet i planlegging av pleien og som et redskap i sykepleien til pasientene under sykehusoppholdet. Ifølge Bourne (2) fikk personalet en annen holdning til å dokumentere etter at skriftlig rapport ble innført. De tok personlig ansvar, noe som resulterte i at pleieplaner ble av høyere kvalitet.
Reiley (6) beskrev i sin studie at personalet mente den muntlige rapporten tok for lang tid. Etter overgang til skriftlig rapport ble det mindre overtid, rapporten var mer konsis og tiden de før brukte på muntlig rapport kunne nå benyttes ute hos pasientene. Studien beskrev også en signifikant økning av problemorienterte notater og et redusert antall fortellende notater i sykepleiedokumentasjonen. Litteraturen viste at flere var kritiske til overgang til et skriftlig rapportsystem. I tillegg til å overlevere informasjon fungerte den muntlige rapporten som arena for læring, støtte, teambygging og defibriefing (7,8,9,10). Skriftlig rapport ble satt i sammenheng med faren for dårligere kontakt personalet i mellom fordi man mistet den rituelle funksjonen muntlig rapport hadde (2). Mc Kenna (7) anbefalte å etablere møtepunkt for personalet for å forebygge dette. For å lykkes med skriftlig rapport var det visse forutsetninger som måtte være til stede. Personalet måtte være involvert i beslutningsprosessen (7, 11), det måtte skapes tid og rom til å dokumentere (2) og de som skulle lese dokumentasjonen måtte ha mulighet til å skjerme seg når dette pågår (11).

Evaluering av prosjektet
I evalueringsarbeidet ble det brukt to metoder for innsamling av data, dokumentanalyse og fokusgruppeintervju.
Sykepleiedokumentasjon ble registrert ved tre tilfeller. Avdelingssykepleier ved seksjonen registrerte dokumentasjonen av sykepleie på en hverdag midt i uken da pasientantallet vanligvis var størst. Registreringen ble utført ved oppstart, midtveis og ved avslutningen av prosjektet.
Bruk av overtid ble registrert på lister før og under hele prosjektperioden. Disse listene ble sammenliknet for å vise eventuelle endringer i bruk av overtid.
Under hele prosjektperioden var en evalueringsbok, tilgjengelig på vaktrommet. Her kunne sykepleierne kommentere og evaluere tiltak som ble satt i gang, og komme med forslag til endringer. Notater fra boken dannet sammen med data fra fokusgruppeintervjuet grunnlag for evaluering av tilfredsheten med det nye rapportsystemet og tiltakene som ble innført under prosjektperioden.
Sykepleiernes tilfredshet sto sentralt i evalueringen. Hensikten med å velge fokusgruppeintervju var å utnytte gruppedynamikken til å få kvalitativt gode data om sykepleiernes erfaringer (12). Alle som var i arbeid ved seksjonen under hele prosjektperioden og som ikke hadde vært med i planleggingen av prosjektet ble invitert til fokusgruppeintervjuet. Det var 8 sykepleiere og av disse takket 7 sykepleiere ja til invitasjonen. Fokusgruppe intervjuet fant sted på et møterom på arbeidsplassen, og i tillegg til moderator deltok en observatør som oppsummerte innholdet underveis.

Resultat: Overtid
Overtid i vaktskiftet ble i løpet av prosjektet mer enn halvert. Fra over 9 timer per måned ved oppstart av prosjektet til 3,5 timer per måned ett år etter.
Sykepleierne beskrev tiltak som var direkte avgjørende for at overtiden var redusert. Et av disse tiltakene var «stille time».
«Jeg har inntrykk av at det kanskje ble lettere overtid før. Hvis man måtte gi en lang rapport og skrive etterpå ble alt forskjøvet. Om man skulle skrive rapport i full fart før man skulle gi rapport ble ikke det bra heller, tror det var en del som satt og skrev rapport på overtid.»

Sykepleiedokumentasjon
Registrering av sykepleiedokumentasjonen viste at all dokumentasjon av innkomststatus var systematisk beskrevet, og det var en markant økning av sykepleieplaner. Ved oppstart av prosjektet var sykepleieplan laget i 2 av 7 journaler, etter ett år var det sykepleieplan i 7 av 7 journaler. På grunn av mangelfull registrering av innholdet i sykepleiedokumentasjonen kunne kvaliteten på innholdet ikke evalueres.

Sykepleiernes tilfredshet med Stille rapport
Sykepleierne var skeptiske til å starte med "Stille rapport". Noen fryktet at viktig informasjon om pasientene skulle forsvinne, at de ville miste oversikt når de bare skulle konsentrere seg om «sine pasienter», og at de som følge av dette ikke ville få hjelp av kollegaer som ikke hadde fått rapport om pasientene. De var usikre i forhold til om den skriftlige dokumentasjonen var god nok og de følte det vanskelig og unaturlig å skulle skrive mye av innholdet i den muntlige rapporten. Noen sykepleiere opplevde det lite tilfredsstillende å ikke få rapport på alle pasientene, mens andre så det som positivt å bli spart for informasjon de ikke hadde behov for.
Allerede etter den første uken opplevde sykepleierne at den skriftlige dokumentasjonen var forbedret. Sykepleierne beskrev i fokusgruppe intervjuet at sykepleieplanene var av høyere kvalitet og inneholdt mer presise formuleringer. Alle var enige om at den skriftlige dokumentasjonen ble mer brukt etter innføringen av det nye rapportsystemet, og de følte seg bedre forberedt til å møte pasientene.
Sykepleierne var opptatt av det kollegiale og kommunikasjonen dem imellom. I evalueringsboken beskrev de frykten for at viktige diskusjoner rundt pasientene skulle bli borte, og at de derfor ville miste feedback, gode råd og tips fra hverandre. I fokusgruppe intervjuet beskrev sykepleierne at de var fornøyd med innføringen av fagmøter og at disse hadde en viktig funksjon i forhold til dokumentasjon og muntlig erfaringsutveksling. Samtaler som tidligere hadde funnet sted i den muntlige rapporten ble satt i system, og sykepleierne opplevde å bli mindre påvirket av subjektive holdninger hos kollegaer og heller mer løsningsorienterte. De opplevde å ha et forum for å diskutere innholdet i dokumentasjonen og få hjelp til å skrive sykepleieplan.

Diskusjon
Resultatene etter evalueringen av prosjektet «Stille rapport» var på mange områder sammenfallende med hva litteraturen beskriver. I forkant av prosjektet hadde prosjektgruppen satt seg inn i litteratur som beskrev fordeler og ulemper med forskjellige typer rapportering, og dette viste seg å være nyttig for prosjektet. For å redusere negative konsekvenser innførte seksjonen flere nye tiltak som viste seg å ha positiv innvirkning på det nye rapportsystemet.
I en hektisk hverdag er det ikke alltid enkelt å få tid til å sette seg ned for å dokumentere, men «stille time» bidro til at dokumentasjon ble prioritert og sykepleierne prøvde å strukturere dagen sin for å få dette til. Dokumentasjonen ble som resultat av dette ferdig til neste vakt og rapporten kunne begynne i tide.
Sykepleierne mente overtiden i vaktskiftet ble redusert ved at pasientene ble fordelt mellom personalet som kom på neste vakt slik at alle visste hvem de hadde ansvaret for og dermed raskt kunne komme i gang med å lese relevant dokumentasjon.
«Stille rapport» legger ikke til rette for at alle på vakten får rapport på alle pasientene. Temaet ble diskutert i fokusgruppe intervjuet, og sykepleierne som ønsket rapport på alle begrunnet det med behovet for kontroll og oversikt i avdelingen. Det er viktig å understreke, at dokumentasjonen er tilgjengelig for alle på skiftet.
Tilgang til et skjermet rom i rapportsituasjon var viktig i forbindelse med overgang til «Stille rapport». Noen brukte alltid rommet for å konsentrere seg bedre, mens andre likte det sosiale ved å sitte på vaktrommet. De ønsket likevel å ha tilgang til et skjermet rom i tilfeller der de var avhengige av ro og hadde mye å sette seg inn i.
Sykepleierne la i fokusgruppe intervjuet stor vekt på den positive effekten «Stille rapport» hadde på sykepleiedokumentasjonen. Siden registreringen av sykepleiedokumentasjon ikke var komplett og det derfor ikke var mulig å gjøre en fullstendig analyse av materialet, var sykepleiernes tilbakemeldinger på dette området sentrale i evalueringen.
Evalueringen av «Stille rapport» viste en klar positiv utvikling av rapportsystemet etter at seksjonen gikk over fra muntlig til skriftlig rapportering. Sykepleierne var tilfreds med det nye rapportsystemet og ønsket å fortsette med denne rapportformen etter at prosjekttiden var over.

Litteratur:
1. Helsedepartementet. Lov 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), 1999. www.lovdata.no

2. Bourne C. Intershift report: A standard for handovers. NT Research 2000; 5(6): 451-460.

3. Ehrenberg A. Nurses´Perseptions Concerning Patient Records in Swedish Nursing Homes. Vård i Norden 2001; 21(1): 9-14.

4. Payne S, Hardey M, Coleman P. Interactions between nurses during handover in elderly care. Journal of Advanced Nursing 2000; 32(2): 277-285.

5. Wallum R. Using care plans to replace the handover. Nursing Standard 1995; 9(32): 24-26.

6. Reiley PJ. And Strengrevics SS. Change-of-Shift Report: Put It in Writing! Nursing management 1989; 20(9): 54-56.

7. McKenna LG. Improving the nursing handover report. Professional Nurse 1989; 12(9): 637-639.

8. Ekman I, Segesten K. Deputed power of medical control: the hidden message in the ritual of oral shift reports. Journal of Advanced Nursing 1995; 22(5): 1006-1011.

9. Kerr MP. A qualitative study of shift handover practice and function from a socio-technical perspective. Journal of Advanced Nursing 2002; 37(2): 125-134.

10. Lally S. An investigation into the functions of nurses´communication at the inter-shift handover. Journal of Nursing Management 1999; 7: 29-36.

11. Fonn M. (2003) De rapporterer stille. Tidsskriftet sykepleien 2003; årgang 8: 14-15.

12. Kreuger RA, Casey A. Focus goups, A practical guide for applied research, 3rd Edition. USA: Sage, 2000