nach oben

Erschienen in:

2022 | OriginalPaper | Buchkapitel

10. Vergütungssysteme

verfasst von : Volker Eric Amelung

Erschienen in: Managed Care

Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden

Einloggen

Aktivieren Sie unsere intelligente Suche, um passende Fachinhalte oder Patente zu finden.

search-config

KI-gestützte Suche

Aus

Zusammenfassung

Die Gestaltung von Vergütungssystemen für die Leistungserbringer ist ein wesentliches Steuerungsinstrument von Managed Care. Zum besseren Verständnis dieses Instruments und seiner Wirkungsweise werden zunächst die Grundlagen von Vergütungssystemen ganz allgemein dargestellt um dann genauer auf die Vergütungssysteme in Managed Care einzugehen.

Sie haben noch keine Lizenz? Dann Informieren Sie sich jetzt über unsere Produkte:

Springer Professional "Wirtschaft+Technik"

Online-Abonnement

Mit Springer Professional "Wirtschaft+Technik" erhalten Sie Zugriff auf:

über 102.000 Bücher
über 537 Zeitschriften

aus folgenden Fachgebieten:

Automobil + Motoren
Bauwesen + Immobilien
Business IT + Informatik
Elektrotechnik + Elektronik
Energie + Nachhaltigkeit
Finance + Banking
Management + Führung
Marketing + Vertrieb
Maschinenbau + Werkstoffe
Versicherung + Risiko

Jetzt Wissensvorsprung sichern!

Jetzt informieren

Springer Professional "Wirtschaft"

Online-Abonnement

Mit Springer Professional "Wirtschaft" erhalten Sie Zugriff auf:

über 67.000 Bücher
über 340 Zeitschriften

aus folgenden Fachgebieten:

Bauwesen + Immobilien
Business IT + Informatik
Finance + Banking
Management + Führung
Marketing + Vertrieb
Versicherung + Risiko

Jetzt Wissensvorsprung sichern!

Jetzt informieren

Vorheriges Kapitel Vertragsgestaltung

Nächstes Kapitel Qualitäts- und Kostensteuerung

Ein Periodenfixum ist auch für Krankenhausleistungen denkbar. In diesem Fall erhält das Krankenhaus ein Budget, z. B. für ein Jahr, aus dem es alle Kosten finanzieren muss. In der Praxis werden Krankenhausbudgets jedoch mit anderen Vergütungsformen kombiniert (→ Vergütungsformen für stationäre Leistungen).

Bezugsgröße ist der potenzielle Patient. Gelegentlich wird der Begriff auch auf die Patientenpauschale angewandt: eine Pauschale für den Kontakt aufnehmenden Patienten. Dem wird hier nicht gefolgt. Gleichermaßen handelt es sich hier nicht um die Kopfpauschale wie sie zur Finanzierung des Gesundheitswesens diskutiert wird.

Im Gegensatz dazu werden die übrigen Vergütungsformen als „prospektive Vergütungsformen“ oder „Preise“ bezeichnet.

Dieser Begriff bezieht sich auf das Risiko einer Verhaltensänderung des Versicherten nach Abschluss eines Versicherungsvertrags (mangelnde Prävention, nicht angemessene Inanspruchnahme von Leistungen), i. w. S. auch auf Verhaltensänderungen von Leistungserbringern (→ Einleitung).

Diese Risikoanpassung ex post ist zu unterscheiden von der ex ante Berücksichtigung der in der Versichertenstruktur liegenden Risiken durch die Differenzierung der Kopfpauschalen (Risk Adjustment).

Zusätzlich können dabei noch Erfolgskriterien berücksichtigt werden.

Dieses Verfahren ähnelt dem Honorierungsverfahren für ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.

Zur Darstellung und Beurteilung der Einzelleistungsvergütung und der Leistungskomplexvergütung vgl. die → Vergütungsformen für Ärzte.

Beide Klassifikationssysteme liegen den Fallpauschalen für Krankenhausleistungen in Deutschland zugrunde.

Ein Beispiel dafür ist das auf Behandlungspfaden (Patient Management Paths) beruhende Klassifikationssystem der Patient Management Categories (Young, 1991).

Synonym wird auch von erfolgsorientierter Vergütung, leistungsorientierter Vergütung oder pay-for-performance (P4P) gesprochen. Qualitätsorientierte Vergütung fokussiert sich allerdings schon vom Begriff auf den entscheidenden Faktor.

Amelung, V., & Zahn, T. (2009). Pay-for-Performance (P4P)- Der Business Case für Qualität?. DxCG-Study.

Amelung, V. E., Voss, H., & Janus, K. (2005). Ökonomische Anreize in integrierten Versorgungssystemen–Grundlage für Nachhaltigkeit, Zufriedenheit und Motivation. Managed Care, 115–131.

Amelung, V., & Zahn, T. (2009). Pay-for-Performance (S4P): Der Business Case für Qualität?

Cacace, M. (2011). Das Gesundheitssystem der USA: Governance-Strukturen staatlicher und privater Akteure. Campus.

Cannon, M. F. (2006). Pay for Performance: Is Medicaid a good candidate? Yale Journal of Health Policy, Law and Ethics, 7(1), 1–38.

Carter, G. M., Jacobson, P. D., Kominski, G. F., & Perry, M. J. (1994). Use of diagnosis-related groups by non-medicare payers. Health Care Financing Review, 16(2), 127–159.

Casale, A. S., Paulus, R. A., Selna, M. J., Doll, M. C., Bothe, A. E., McKinley, K. E., Berry, S. A., Davis, D. E., Gilfillan, R. J., Hamory, B. H., & Steele, G. D. (2007). „ProvenCareSM“: A provider-driven pay-for-performance program for acute episodic cardiac surgical care. Annals of Surgery, 246(4), 613–623.CrossRef

Cleverley, W. O., Song, P. H., & Cleverley, J. O. (2010). Essentials of health care finance (7. Aufl.).

Dirschedl, P., Reichle, M., & Röther, M. (2003). Modellprojekt Kodierqualität. Gesundheitswesen, 65(1), 1–7.

Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of care. Milbank Memory Fund Quarterly, 2, 166–203.CrossRef

Doran et al. (2014). Targets in pay for performance programs: Lessons from QOF. British Medical Journal, 348, g1595.CrossRef

Emmert, M., & Schöffski, O. (2007). Public Reporting des kalifornischen „Pay-for-Performance“ der Integrated Healthcare Association (IHA). Gesundheitswesen, 69, 438–447.CrossRef

Fetter, R. B., et al. (1980). Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical Care, 18(Supplement), 1–53.

Gapenski, L. C. (1998). The financial risk to hospitals inherent in DRG, Per Diem, and capitation reimbursement methodologies. Journal of Health Care Management, 43, 323–337.

Goozner, M. (2011). United healthcare, five oncology practices try bundled payments. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 103(1), 8–10.

Grumnach, K. Osmond, D., & Vranzian, K., et al. (1998). Primary care physicians’ experience of financila incentives in managed-care systems. The New England Journal of Medicine, 339, 1516–1521.CrossRef

Günster, C., Mansky, T., & Repschläger, U. (2004). Das deutsche DRG-Entgeltsystem. In J. Klauber, B.-P. Robra, & H. Schellschmidt (Hrsg.), (2004), Krankenhaus-Report 2003 – Schwerpunkt: G-DRG im Jahre 1 (S. 43–69). Schattauer.

Guterman, S., Davis, K., Schoenbaum, S., & Shih, A. (2009). Using medicare payment policy to transform the health system: A framework for improving performance. Health Affairs, 28(2), w238–w250. Zugegriffen: 27. Jan. 2009.

Institut of Medicine (IOM). (2001a). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. National Academies Press.

Institute of Medicine (IOM). (2001b). Rewarding provider performance, aligning incentives in Medicare. National Academies Press.

IOM [Institute of Medicine]. (2006a). Rewarding provider performance, allingning, incentives in Medicare. National Academic Press.

IOM [Institute of Medicine]. (2006b). Performance mesasurment: Accelerating improvement (pathways to quality health care). National Academic Press.

Janus, K., & Amelung, V. (2005). Integrated health care delivery based on transaction cost economics – Experiences from California and cross-national implications. In G. Savage, J. Chilingerian, & M. Powell (Hrsg.), Advances in health care management: Bd. 5. International health care management (S. 121–160). Elsevier.

Knight, W. (1998). Managed care. What it is and how it works. Aspen.

Kongvstedt, P. R. (2001). Compensation of primary care physicians in open panel plans. In P. R. Kongvstedt (Hrsg.), The managed health care handbook (S. 120–146). Aspen.

Kongstvedt, P. R. (2009). Managed care: What it is and how it works (3. Aufl.). Jones & Bartlett.

Kongvstedt, P. (2020). Health insurance and managed care: What they are and how they work (5. Aufl.). Jones & Bartlett.

Kötter, T., Schaefer, F., Blozik, E., & Scherer, M. (2011). Die Entwicklung von Qualitätsindikatoren–Hintergrund, Methoden und Probleme. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 105(1), 7–12.

Lee, M. T., Su, Z. Y., Hou, Y. H., Liao, H. C., & Lian, J. D. (2011). A decision support system for diagnosis related groups coding. Expert Systems with Applications, 38(4), 3626–3631.

Lee, T.H. (2007). Pay-for-performance, version 2.0? The New England Journal of Medicine, 357(6), 531–533.

Mannion, R., & Davies, H. (2008). Payment for performance in health care. British Medical Journal, 336, 306–308.

Mechanic, R. E., & Altman, S. H. (2009). Payment reform options: Episode payment is a good place to start. Health Affairs, 28(2), w262–w271. Zugegriffen: 27. Jan. 2009.

OECD [Organisation for Economic Co-operation and Development]. (2016). Better ways to pay for health care. OECD health policy studies. OECD. https://doi.org/10.1787/9789264258211-en. Zugegriffen: 13. März 2018.

Porter, E., & Kaplan, R. (2016). How should we pay for Health Care? HBS Working Paper Series.

Qaseem, A. (2010). Pay-for-performance through the lens of medical professionalism. Annals of Internal Medicine, 152, 366–369.CrossRef

Rau, F., Roeder, N., & Hensen, P. (2009). Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Standortbestimmung und Perspektiven.

Rosenthal, M., & Dudley, R. (2007). Pay-for-performance, will the latest trend improve care? The Journal of the American Medical Association, 297(7), 740–743.CrossRef

Rosenthal, M. B. (2008). Beyond pay-for-performance – Emerging models of provider-payment reform. The New England Journal of Medicine, 359(12), 1197–1200.CrossRef

Sanofi. (2010). Managed Care Digest Series – HMO-PPO Digest for 2010–11.

Sanofi. (2015). Managed Care Digest Series - HMO- PPO Digest 2015. Bridgewater.

Shih, T., Chen L. M., & Nallamothu, B. K. (2015). Will bundled payments change health care? Examining the evidence thus far in cardiovaskular care. Circulation, 131(24), 2151–2188.

Strujis, J. de Vries, E., Baan, C., van Gils., P., & Rosenthal, B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been. The Commonwealth Fund.

Top, M. (2020). Cost analysis of diabetes mellitus: A study based on hospital invoices and diagnosis related groups. Health Policy and Technology, 9(1), 23–31.CrossRef

Van Herck, P., De Smedt, D., Annemans, L., Remmen, R., Rosenthal, M. B., & Sermeus, W. (2010). Systematic review: effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research, 10, 1–13.

Webster, L. et al. (2007). Financal management (3. Aufl.).

Weinstein, M. C., Russell, L. B., Gold, M. R., & Siegel, J. E. (1996). Cost-effectiveness in health and medicine. OUP.

Titel: Vergütungssysteme
verfasst von: Volker Eric Amelung
Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden
Buch: Managed Care
Print ISBN: 978-3-658-12526-4

Electronic ISBN: 978-3-658-12527-1

Copyright-Jahr: 2022
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-658-12527-1_10