Innovationen im Gesundheitswesen

Die tradierte deutsche gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat in ihrer über 135-jährigen Geschichte zahlreiche Modifikationen erlebt. Was jedoch seit 2019 in der GKV passiert, kann ganz sicher als ein Paradigmenwechsel, vielleicht sogar als eine Revolution bezeichnet werden. Erstmalig wurde nicht nur der Begriff „Digital“ in das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert, sondern gänzlich neue Versorgungs-, Verfahrens- und Finanzierungsformen implementiert sowie Zuständigkeiten verschoben. Damit betritt der älteste Zweig der Sozialversicherung – mit langjähriger Verzögerung gegenüber anderen Branchen – Neuland. Damit die Digitalisierungsoffensive im deutschen Gesundheitswesen gelingt, müssen möglichst viele Akteure (Stakeholder) diese Entwicklung mittragen und forcieren. Dies ist keine Selbstverständlichkeit, weil im Versorgungsverhältnis zwischen Versicherten, Kostenträgern und Leistungserbringern teilweise diametrale Interessen bestehen können. Damit ein Ausgleich zwischen den unterschiedlichen Interessen erzeugt werden kann und somit alle relevanten Stakeholder diese Digitalisierungsoffensive mittragen, bedarf es eines interessensausgleichenden normativen Rahmens. Hat der Gesetzgeber diesen rechtlichen Rahmen konsistent, d. h. widerspruchsfrei mit den neuen und zukünftig geplanten Gesetzen ausgeformt? Wo liegen Widersprüche und wo gibt es Verbesserungsbedarf? Was und wie könnte optimiert werden? Diesen Fragen widmet sich das vorliegende Kapitel. Es sollte auf keinen Fall als „Fingerpointing“ im Sinne von „Was hat der Gesetzgeber alles schlecht gemacht?“ verstanden werden, sondern vielmehr die innovativen Instrumente aufzeigen und zu einem weiterführenden wissenschaftlichen sowie praxisorientierten Diskurs anregen.

Im Jahr 2004 hat der Gesetzgeber eine neue sozialrechtliche Instanz durch Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (StBvFG) eingeführt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen müssen organisatorische Einheiten einrichten, „die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Kranken- oder Pflegekasse hindeuten“.

Zur Ermittlung zukünftiger Optionen und Strategien zur Eindämmung von Betrug, Missbrauch und weiterer Verschwendung im System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, eruiert der Artikel zunächst den Status quo sowie die aktuelle Bedeutung der Fehlverhaltensbekämpfung in internationalen Gesundheitsmärkten und in Deutschland. Es werden Vergleiche bezüglich Klassifikation, Erscheinungsformen und ökonomischer Messung von Korruption in Gesundheitssystemen angestellt und eingeordnet sowie international und national verwendete analytische Methoden zur Unterstützung der Aufdeckung von Fehlverhalten skizziert. Anschließend werden Empfehlungen zur weiteren Bekämpfung von Fehlverhalten im System der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung entwickelt. Dabei soll abschließend bewertet werden, inwieweit die Vorgaben des Gesetzgebers und die Maßnahmen, insbesondere der gesetzlichen Krankenkassen, zur Betrugsbekämpfung und Prävention ausreichend und zweckmäßig erscheinen.

Ohne Innovationen gäbe es im medizinischen Bereich wohl kaum Fortschritt – ein Blick in die Geschichtsbücher dient als Beleg. Sucht man nach Erfolgsgeschichten, sind diese leicht im Arzneimittelsektor zu finden. Die Entwicklung von neuartigen Arzneien hat im geschichtlichen Verlauf bereits unzähligen Menschen geholfen, eine Krankheit zu besiegen, Schmerzen zu lindern oder die Lebensqualität merklich zu erhöhen. Niemand mag klar belegen können wie unser gesellschaftliches Miteinander heute wohl ohne die Erfindung von Insulin, Penicillin und Co. aussehen würde. Unstrittig ist wohl aber, dass unser heutiger Wohlstand ohne diese Entwicklungen undenkbar wäre. Der technische Fortschritt, Datenauswertungsmöglichkeiten und Durchbrüche in anderen Disziplinen der Medizin ermöglichen heute die Erforschung sehr komplexer oder neuartiger Krankheitsbilder und demnach auch die Entwicklung von helfenden oder heilenden Arzneien. Doch die Forschung und Entwicklung neuer Wirkstoffe ist sehr kostenintensiv. Den Preis eines Arzneimittels entrichtet in Deutschland überwiegend die gesetzliche Krankenversicherung und somit all diejenigen, die in das Solidarsystem einzahlen. Zudem wirken Arzneimittel nicht bei jedem Menschen gleich oder erzielen den erhofften Nutzen. Es gilt daher, ein zukunftsfähiges und nachhaltiges Vergütungssystem für neuartige Wirkstoffe zu entwickeln, sodass Innovationen weiter vorangetrieben werden, Kosten und Nutzen aber dennoch im Einklang bleiben.

Ziel des folgenden Kapitels ist es, das Potenzial der Digitalisierung im Gesundheitswesen darzustellen und die Möglichkeiten und Risiken einer solchen Entwicklung kritisch zu analysieren. Ferner werden die genaue Lokalisierung der spezifischen digitalen Mittel in den heutigen Strukturen des Gesundheitswesens und mögliche weitere Einsatzmöglichkeiten vorgestellt. Die vorgestellten Handlungsgebiete stellen eine ausgewählte allgemein verständliche Nutzungsmöglichkeit der bereits begonnenen Digitalisierung dar.

Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Digitalisierung der Gesundheitsversorgung ist eine schlüssige Strategie. Dies gilt insbesondere für den klinischen Sektor. Deutschland steht mit Blick auf die Entwicklung einer solchen Strategie noch relativ am Anfang. Das im Herbst 2020 vom Deutschen Bundestag beschlossene Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) lässt erstmals eine strategische Vision für die Digitalisierung der stationären Versorgung erkennen. Andere Länder in Europa sind uns auf diesem Feld teilweise mehrere Schritte voraus. Dieser Beitrag liefert einen Einblick in die einschlägigen Aktivitäten von zwei als Vorreiter geltenden europäischen Staaten: Schweden und Dänemark. Daran anknüpfend werden der Hintergrund und die wesentlichen Inhalte des Krankenhauszukunftsgesetzes beleuchtet. Abschließend geht es um die Frage, welche Bedeutung strategische Ansätze für die Digitalisierung der medizinischen und pflegerischen Versorgung haben und was Deutschland von Schweden und Dänemark lernen kann.

Die Blockchain-Technologie ist heute keine „Raketentechnologie“ und fristet auch kein Nischendasein mehr. Vielmehr ist sie in aller Munde und auch die Bundesregierung samt fast allen Bundesministerien befasst sich mit Blockchain-Themen. Im September 2019 verabschiedete die Bundesregierung ihre „Blockchain-Strategie“ (BMWi, Gemeinsame Pressemitteilung zur Digitalisierung vom 19.09.2019). Darin spielen zugegebenermaßen die ökonomischen und die Währungsfragen eine überwiegende Rolle, was auch der Untertitel ankündigt: „Wir stellen die Weichen für die Token-Ökonomie“ (BMWi, „Blockchain-Strategie der Bundesregierung“). Allerdings werden auch andere Bereiche berücksichtigt und aktuell entwickelt. Das Bundeswirtschaftsministerium (BMWi) berichtet, wenn auch nich ganz regelmäßig, über den aktuellen Stand der Umsetzung der Blockchain-Strategie auf seiner Website (BMWi, Handlungsfelder der Blockchain-Strategie). Zum Gesundheitswesen heißt es dort wörtlich: „Die im Gesundheitswesen verwendeten Schnittstellen sind prinzipiell auch offen für mögliche Zukunftstechnologien (wie Blockchain). Eine Nutzung von Zukunftstechnologien – im Einklang mit den Daten- und IT-Sicherheitsanforderungen für Gesundheitsdaten – wird deshalb kontinuierlich in Betracht gezogen. Die Bundesregierung ermöglicht zudem den Zugang innovativer Anwendungen des Gesundheitswesens zur Telematikinfrastruktur.“ Dieser Beitrag zeigt erstens die technischen Aspekte der Blockchain, zweitens die aktuell diskutierten Anwendungsgebiete für die Blockchain sowie drittens die mit der Blockchain verbundenen rechtlichen Fragestellungen, vor allem aus dem Datenschutzrecht nach der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO).

Künstliche Intelligenz (KI) ist der nächste Schritt der industriellen Revolution. Sie zielt darauf ab, menschliches oder manuelles Entscheidungsverhalten zu automatisieren. Mittlerweile hat künstliche Intelligenz damit begonnen, fast jede Industrie zu verändern, einschließlich des Gesundheitswesens. Wir haben jedoch gerade erst damit begonnen, an der Oberfläche des Möglichen zu kratzen, da es viel mehr Einsatzmöglichkeiten der künstlichen Intelligenz im Gesundheitswesen gibt, die es ermöglichen, die Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig Wartezeiten und Kosten zu reduzieren. In diesem Kapitel bieten wir eine Einführung in KI und ihre Anwendungen im Gesundheitswesen. Danach untersuchen wir zukünftige Möglichkeiten, wie KI das Gesundheitswesen stark verbessern könnte. Als Nächstes befassen wir uns mit den Herausforderungen der KI-Forschung, den Auswirkungen von KI auf unsere Gesellschaft, Ängsten, Ausbildung und dem Bedarf an Datenkompetenzen für Ärzte und Patienten. Wir diskutieren auch, wie diese Herausforderungen gelöst werden könnten.

In diesem Beitrag wird versucht, die rechtlichen Rahmenbedingungen von KI in der VR China systematisch darzustellen. Relevante rechtliche Regelungen betreffen die Verwendung der Algorithmen und den Datenschutz. Über die Algorithmen gibt es nur vereinzelte Regelungen in speziellen Bereichen. Das Datenschutzrecht bezieht sich einerseits auf die Datensicherheit, andererseits auf den Schutz entsprechender persönlicher Rechte und Interessen, einschließlich des Rechts auf Privatsphäre und der Rechte und Interessen personenbezogener Informationen. Schließlich werden spezifische Regelungen im Bereich von Gesundheitswesen kurz dargestellt.

Das Krankenhaus wandelt sich von der traditionellen Krankenanstalt zum Smart Hospital. Im vorliegenden Beitrag gehen die Autoren der Frage nach, wie künstliche Intelligenz Prozesse und Abläufe im Krankenhaus verändert. Im Zuge der Digitalisierung erfährt das Gesundheitswesen einen Zugewinn an Schlüsseltechnologien, die immer weiter ausgebaut werden. Um die Risiken dieser Innovationen zu minimieren, sind Regelungen erforderlich, die das Schutzgut Patientensicherheit und die Selbstbestimmtheit betreffen und Patienten sowie Medizinern die Chance bieten, die Akzeptanz der Innovation, insbesondere die der künstlichen Intelligenz, zu erhöhen und ihre Anwendungsfelder zu erweitern. Die Verfasser des Beitrags gehen davon aus, dass die Menschen auch durch die Coronapandemie und das daraus resultierende Social Distancing sowie mobiles Arbeiten viel aufgeschlossener gegenüber Technologien sein werden, die solche Hürden überwinden und die Zuversicht in den technischen Fortschritt insgesamt steigen wird. Dies wird sich auch auf die Geschwindigkeit beim Einsatz und Aufbau neuer Technologien in der Medizin auswirken. Abschließend erfolgt daher eine Vorausschau in die Zukunft anhand des Modells Digital Twin. Abschließend sei angemerkt, dass es sich um ein sich rasant entwickelndes Themenfeld handelt. Täglich sind neue Erkenntnisse und Medienberichte zum Thema künstliche Intelligenz zu lesen. Dieser Beitrag ließe sich wohl täglich aktualisieren. Nachfolgend handelt es sich daher nur um eine exemplarische Betrachtung einzelner Systeme, die nicht die Vollständigkeit der komplexen Materie abbilden können. Stand dieses Beitrags ist Anfang Dezember 2020.

Für im Gesundheitswesen tätige Leistungsträger lassen sich auch in Zukunft eine hohe Arbeitsstundenzahl und Arbeitsintensität, körperliche und mentale Überforderung, Fehlernährung, wenig Freizeit und eine von hohem Dauerstress getriebene Arbeitsumgebung erwarten. Der Aspekt eines möglichen Rechtsanspruches auf mentale Unversehrtheit für im Gesundheitswesen tätige Leistungsträger steht zur Diskussion.

Ärzte müssen Strategiekompetenzen erlernen und als leitende Personen mit Krisen und Zukunftsszenarien umgehen können (Hollmann und Sobanski 2015). Auch der interkulturelle Umgang mit Patienten und Kollegen ist ein Teil der Anforderungen (Peintinger 2011). Dies fließt alles zusammen in der ärztlichen Führungskompetenz (Barth und Jonitz 2009). Dem Ziel einer mentalen Unversehrtheit der Leistungsträger im Gesundheitswesen kann man sich mittels digitaler Technologien als Condition Monitoring und der Aus- und Fortbildung im Bereich der Zusatzkompetenzen nähern.

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu Honorarärzten und Honorarpflegekräften hat den Personaleinsatz im Gesundheitswesen komplizierter gemacht. Der folgende Beitrag beleuchtet, welche straf- und ordnungswidrigkeitsrechtlichen Vorschriften bei „falschem“ Personaleinsatz tangiert sind. Darüber hinaus werden mögliche Folgen im Hinblick auf Lohnsteuern und Sozialversicherungsbeiträge dargestellt.

Um das Thema Fachkräftemangel zu untersuchen, bedarf es zunächst einer „sauberen“ Analyse und Definition des Problems: Was konkret wird als Mangel definiert und von welchen Einflussfaktoren ist er abhängig? Viele Untersuchungen scheinen zu eng gefasst, um die Komplexität der Zusammenhänge, im Pflegebereich und ihre Einbettung in das gesamte Gesellschaftssystem zu berücksichtigen. In Abschn. 13.2 wird daher ein Ansatz für eine formale Fassung vorgeschlagen. Dieser Formalismus hilft nicht nur, die verschiedenen Faktoren und ihre Zusammenhänge klar zu adressieren, sondern er bildet die notwendige Grundlage für ein eindeutiges Verständnis der Untersuchung mit einer Klarheit und Genauigkeit, welche die gewöhnliche Alltagssprache oft nicht leisten kann.

Durch die Verknüpfung mit der makroökonomischen Systemtheorie AWT kann in Abschn. 13.4 die Komplexität der sich gegenseitig bedingenden Faktoren skizziert werden. Es wird deutlich, dass die AWT in der Lage ist, die verschiedenen Facetten des Pflegesystems zu beschreiben. Insbesondere die Beschreibung des Angebots und der Nachfrage nach pflegerischen Tätigkeiten lassen sich über diesen Weg nahtlos in die AWT-Größen integrieren, bzw. sind dort sogar bereits enthalten. Zudem zeigt sich die Einbettung des Themas in das gesamtwirtschaftliche System und es werden Zusammenhänge sichtbar, welche bei einem reinen Fokus auf Pflege sonst leicht aus dem Blick verloren gehen. Es wird deutlich, dass kaum monokausale Zusammenhänge vorliegen und der Untersuchung des Themas Fachkräftemangel sowie der Lösungsfindung wenig geholfen ist, wenn es getrennt von seinem Geflecht an Verknüpfung betrachtet wird. Mit Hilfe systematischer Ansätze wie der AWT kann dieser Nachteil entscheidend abgemildert werden.

Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM) ist geprägt durch eine hohe Komplexität und Vielfältigkeit. Das bislang klassische BGM wird durch innovative Veränderungen des digitalen BGM erweitert. Das steigert seine Attraktivität und verhilft ihm über bislang tradierte Grenzen hinweg zu mehr Flexibilität, Individualität, Verfügbarkeit und Messbarkeit. Für Unternehmen stehen inzwischen qualifizierte Gesundheitsmanager am Markt zur Verfügung. Diese sind in der Lage, bedarfsgerecht, ökonomisch und wissenschaftlich ein ganzheitliches Mehrfachkomponenten-BGM in Unternehmen zu etablieren. Die Entscheidung für solch einen Roll-out ist die Antwort auf den aktuellen individuellen Bedarf von Beschäftigten unter den Belastungsfaktoren aus den Herausforderungen unserer Zeit. Dieser Beitrag nimmt auf die wichtigsten Faktoren Bezug, die auf die Frage, ob sich BGM lohnt eine Antwort geben werden. Aspekte zur Wirtschaftlichkeit und dem ökonomischen Nutzen werden über den aktuellen Stand verfügbarer Informationen dargestellt. Somit trägt der Beitrag kurz und prägnant die wesentlichen Informationen für ein aktuelles BGM zusammen, denn die Frage seines Lohnes ist eine Frage der Motivation, der Perspektive und der Gestaltung.

Mit „überlappender“ Anästhesieeinleitung wird eine Variante der anästhesiologischen Prozesse bezeichnet, bei der die Vorbereitung und die Einleitung der für eine Operation notwendigen Anästhesie bereits parallel zur noch laufenden vorherigen Operation und Anästhesieausleitung erfolgen. Mittels auf Realdaten basierenden Modellrechnungen lässt sich feststellen, dass überlappende Anästhesieeinleitungen weitgehend unabhängig von der Art der betrachteten Operationen im Vergleich zu seriellen Anästhesieprozessen zu Mehrerlösen führen, welche die zusätzlich anfallenden Kosten übersteigen, solange die zwischen zwei Operationen anfallenden, durch andere, nichtanästhesiologische Prozesse verursachten Leerzeiten kurz genug gehalten werden können. Als Grenzwert für solche Leerzeiten kann in Abhängigkeit von den konkreten Personalkosten eine Größenordnung im Bereich von etwa 18–23 min angenommen werden.

Nicht nur in der politischen Diskussion sind Menschenkraft ersetzende und unterstützende Systeme brisant diskutiert. Übertragen in die Operationssäle der deutschen Krankenhauslandschaft rücken ebenso ökonomische Fragestellungen in den Vordergrund. Neben vielen medizinischen Überlegungen stellt sich für den operierenden Chirurgen im Umfeld des DRG-finanzierten Krankenhaussystems die Frage, ob man sich die modernen Robotersysteme noch leisten kann oder will. Eine Analyse am Krankenhaus der (Sub-)Maximalversorgung über mehrere Jahre soll richtunggebende Hinweise liefern.

Der Beitrag befasst sich mit der Misere vor allem von Krankenhausärzten, die bedingt durch die COVID-19-Pandemie gezwungen sind, über die Verteilung von knapp gewordenen Intensiv- und Beatmungsressourcen zu entscheiden. Betrachtet werden die strafrechtlichen und zivilrechtlichen Konsequenzen für Ärzte und für das Krankenhaus. Zentrale Aspekte der Betrachtung bilden die Rechtfertigung der Triage-Entscheidung über eine Pflichtenkollision, die zugrunde zu legenden Kriterien bei Triage-Entscheidungen sowie die Pflicht zur Behandlung.

Die Finanzierung des Gesundheitswesens umfasst einen beachtlichen Teil der Gesamtausgaben des Bundes. Dieser Umstand trägt maßgeblich dazu bei, dass das Gesundheitswesen naturgemäß anfällig für vielfältige Vermögensstraftaten ist. Durch die Komplexität und Vielschichtigkeit des Gesundheitssektors ist strafrechtlich relevantes Verhalten mitunter schwer zu rekonstruieren und offen zu legen. Untreue-, Betrugs- und Korruptionsdelikte werden im Gesundheitssystem besonders häufig verzeichnet. Die Verwirklichung von Betrugsstraftaten wird insbesondere durch die Abrechnung nicht oder fehlerhaft erbrachter Leistungen gekennzeichnet sowie Leistungsberechnung bei fehlender Qualifikation. Dabei werden die verschiedenen Arten der Tatbegehung und ihrer strafrechtlichen Bewertung durch die höchstrichterliche Rechtsprechung ausgestaltet und bewertet. Ebenso wurden korrupte Verhaltensweisen durch die Einführung des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen aufgefangen. Dadurch wurde ein bis dahin völlig offener Bereich erstmals neu eingeordnet. Das folgende Kapitel gibt einen näheren Einblick in die oben genannten Delikte im Bezug zur Tatbegehung in der Praxis. Anhand dessen werden auch Risiken bewertet, die sich aus der Diskrepanz zwischen Gesetzestext und der vielschichtigen Ausgestaltung des Gesundheitssystems ergeben.

In diesem Kapitel werden systembasierte Ansätze zur Verbesserung der Patientenresultate bei gleichzeitiger Senkung der Kosten für das Krankenhaus vorgestellt. Die neu entwickelten Systeme haben in denjenigen Ländern, in denen die Systeme bereits eingeführt sind, zu einer Halbierung der Komplikationen geführt, die Patientensicherheit signifikant erhöht und dadurch erhebliche Kapazitäten in den Krankenhäusern freigesetzt.

Die Relevanz von Steuer-Compliance-Management-Systemen (Tax-CMS) nimmt bundesweit zu. Insbesondere im Gesundheitswesen gibt es zahlreiche relevante steuerrechtliche Fragestellungen. Klinikgeschäftsführungen müssen daher, insbesondere bei Veränderungen und Innovationen auch die steuerrechtlichen Perspektiven berücksichtigen. Dieser Artikel zeigt auf, warum ein Tax-CMS notwendig ist, aus welchen Bestandteilen es bei einer praxisorientierten Konzeption und Implementierung besteht und beleuchtet ein aktuelles Praxisthema.