Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18 a KHG

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Rechtsschutzmöglichkeiten gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18 a KHG. Sowohl die Schiedsstellen nach § 18 a Abs. 1 KHG (Landesschiedsstellen¹) wie auch die Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 KHG (Bundesschiedsstetle) entscheiden über Regelungsgegenstände der Krankenhausfinanzierung, namentlich über pflegesatzrechtliche Streitigkeiten. Der Umfang und die Bedeutung des hier angesprochenen Regelungskomplexes wird deutlich, wenn man sich vergegenwärtigt, dass etwa ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in diesen Bereich fließt. Der von den Schiedsstellen im Falle der Nichteinigung zwischen den Vertragsparteien der jeweiligen Vereinbarungsebene zu regelnde Streitgegenstand betrifft mit der Finanzierung des Gesundheitswesens nicht nur einen wesentlichen Kostenfaktor im wirtschaftlichen Wettbewerb, sondern auch eine vielversprechende Zukunftsbranche. Der Interessenwiderstreit zwischen dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität und den gesteigerten Anforderungen an den Leistungsbereich, ausgelöst durch den medizinischen Fortschritt, die demographische Entwicklung und veränderte Erwartungen der Allgemeinheit an eine qualitativ hochwertige Krankenhausmedizin, muss zwangsläufig verstärkt zu Konflikten über die Vergütung der Krankenhausleistungen führen. Da die Streitregelungen durch die Schiedsstellen nicht alle Beteiligten zufrieden stellen können, ergeben sich Fragen nach der Ausgestaltung eines effektiven Rechtsschutzes, die bisher zu einem großen Teil ungeklärt sind und in der Literatur in der Vergangenheit wenig Beachtung gefunden haben.

Vorgänger der heutigen Krankenhäuser waren die mittelalterlichen Hospitäler. Die ersten wurden überwiegend von Bischöfen oder Mönchen gegründet. Die Pflege und Betreuung der meist mittellosen Kranken wurde in den Hospitälern als eine Form des Dienstes an Jesus Christus betrachtet. Einige Zeit nach den kirchlichen Spitälern entwickelten sich die Bürgerspitale. Es entstanden so unterschiedliche Spitaltypen, wie die Armenhäuser, die Invalidenhäuser für Soldaten, die Militärspitäler, die Pesthäuser und die Irrenspitäler. Aufgenommen wurden, soweit sie nicht Hilfe und Pflege in den Familien fanden, insbesondere die Armen, die Altersschwachen, die Kranken, die Gebrechlichen und die Obdachlosen. Die vorrangige Funktion der Hospitäler wurde zunächst nicht in der Krankenbehandlung, sondern in der geistlichen und pflegerischen Betreuung der Spitalinsassen gesehen. Die ärztliche Krankenversorgung fand noch überwiegend im häuslichen Umfeld der Patienten statt. Die Hospitäler konnten nur durch Zuwendungen der Bischöfe oder Klöster, aus Steuermitteln oder auf Grund privater Stiftungen bestehen.

Die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen über die Leistungserbringung der Krankenhäuser einschließlich der Vergütung hierfür sind Bestandteil eines umfangreichen und mehrstufigen rechtlichen Beziehungsgeflechts, das zwischen den Leistungserbringern, den gesetzlichen Krankenkassen und Patienten gebildet wird. Die unterste Vereinbarungsebene, die die Rechtsverhältnisse „vor Ort“ betrifft, wird überlagert durch eine Reihe von Verträgen, die auf darüberliegenden Ebenen geschlossen werden.

Die Schiedsstellen nach § 18 a Abs. 1 KHG (Landesschiedsstellen) wurden durch Gesetz errrichtet¹²⁶, denn das Krankenhausneuordnungsgesetz vom 20. Dezember 1984 hat ihre Bildung und ihr Bestehen angeordnet und ihnen eine bestimmte sachliche und örtliche Kompetenz zugewiesen. Sie wurden von den Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen eingerichtet. Der Gesetzgeber hat diesen Selbstverwaltungsverbänden die Befugnis erteilt, durch Organisationsakt eine Schiedsstelle zu bilden.¹²⁷ Die Landeskrankenhausgesellschaft ist ein Zusammenschluss von Trägern zugelassener Krankenhäuser im Land.¹²⁸ Was ein Landesverband der Krankenkassen im Sinne von § 18 a Abs. 1 KHG ist, wird in § 27 KHG¹²⁹ festgelegt. Die Verbände der Ersatzkassen sind hier ebenfalls angesprochen; sie nehmen für diese Kassen Aufgaben nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz auf Landesebene wahr.

Die Genehmigung der vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze ist bei der zuständigen Landesbehörde nach § 20 Abs. 1 BPflV zu beantragen. Dies ist die Behörde, der durch landesrechtliche Zuständigkeitsregelung die Genehmigung von Pflegesätzen übertragen worden ist.³⁵⁹ Die Genehmigung kann nur auf Antrag erteilt werden.³⁶⁰ Die zuständige Landesbehörde darf nach § 22 Satz 2 Nr. 2 VwVfG nicht von Amts wegen tätig werden. Insoweit gilt für die Eröffnung des Genehmigungsverfahrens nicht die im Verwaltungsverfahren grundsätzlich übliche Offizialmaxime, sondern die Dispositionsmaxime. Antragsberechtigt sind nach § 20 Abs. 1 BPflV die einzelnen Vertragsparteien der jeweiligen Vertragsebene, aber nicht die Schiedsstelle.

Nach § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG ist gegen die Genehmigung der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Da sich der zulässige Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten auch schon aus der Generalklausel des § 40 VwGO herleiten lässt, hat die Regelung insoweit nur klarstellende Funktion. Die Rechtswegzuweisung zu den Sozialgerichten nach § 51 SGG ist nicht einschlägig und die Zuständigkeit der Verwaltungsgerichte für Pflegesatzstreitigkeiten hat eine lange Tradition.⁴⁸¹ Statthafte förmliche Rechtsbehelfe sind die verwaltungsgerichtlichen Klagen. Auf Grund der Regelung über den Ausschluss des Vorverfahrens in § 18 Abs. 5 Satz 3, 1. Halbs. KHG ist gegen die Genehmigung der Widerspruch nach § 69 VwGO nicht vorgesehen.

Gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18 a Abs. 1 KHG im Bereich der Vergütungsregelungen für die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben.⁹⁴⁵ Dies ergibt sich aus der Regelung des § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGG, denn zu den gemeinsamen Gremien von Krankenhäusern und Krankenkassen nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuches im Sinne dieser Vorschrift zählt auch die Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 1 KHG, soweit sie Aufgaben nach § 115 a Abs. 3 Satz 5 SGB V und § 120 Abs. 4 SGB V wahrnimmt.⁹⁴⁶ In diesem Bereich tritt die Zuständigkeit der allgemeinen Verwaltungsgerichtsbarkeit auf Grund einer abdrängenden Sonderzuweisung hinter die der Sozialgerichte, die besondere Verwaltungsgerichte sind⁹⁴⁷.

Durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997⁹⁶⁷ wurde in § 18 a Abs. 6 KHG eine neue Konfliktlösungsstelle vorgesehen. Den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurde aufgegeben, eine Schiedsstelle (Bundesschiedsstelle) zu bilden. Sie besteht gemäß § 18 a Abs. 6 Satz 2 KHG aus Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Diese Bundesverbände vereinbaren nach § 18 a Abs. 6 Satz 8 KHG das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. Von dieser breit angelegten Regelungskompetenz haben die Verbände durch die „Vereinbarung über die Bildung einer Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 KHG“⁹⁶⁸ vom 27. August 1997 Gebrauch gemacht. Nur durch den Abschluss der Vereinbarung bis zum 31. August 1997 konnte sichergestellt werden, dass ihr Inhalt nicht im Wege der Ersatzvornahme nach § 18 a Abs. 6 Satz 9 KHG durch das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt wird.

Fraglich ist die Rechtsstellung der Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 KHG; insbesondere ist zweifelhaft, ob sie eine Behörde im Sinne des § 1 Abs. 4 VwVfG ist. Für die Landesschiedsstelle nach § 18 a Abs. 1 KHG wurde dies im Rahmen ihrer Aufgabenzuweisung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung abgelehnt, weil ihre Tätigkeit — geradeso wie die Vereinbarungen der Vertragsparteien — keine Außenwirkung entfaltet.

Nach § 18 a Abs. 6 Satz 10 KHG führt das Bundesministerium für Gesundheit die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle. Allerdings lässt die Bestimmung — ähnlich der Regelung über die Anordnung der Rechtsaufsicht über die Landesschiedsstellen in § 18 Abs. 5 KHG⁹⁹⁸ — zahlreiche Fragen offen. Zweifelhaft ist, ob die Ausübung der Aufsicht nur über die Geschäftsführung der Schiedsstelle oder auch über deren Festsetzungen zulässig ist. Welche Aufsichtsmittel in Betracht kommen, bleibt ebenfalls offen. Bei Betrachtung des gesetzlichen Befundes bleibt auch unklar, über die Einhaltung welcher Normen die Aufsichtsbehörde überhaupt wachen soll. Wo aber Maßstäbe des Rechts fehlen, mangelt es der Rechtsaufsicht an dem Kontrollmaßstab.⁹⁹⁹ Der Gesetz- und Verordnungsgeber hat bei der Bundesschiedsstelle auf anzuwendende Regelungen über das Schiedsstellenverfahren und auf eine Aussage über die Art und Reichweite ihrer rechtlichen Bindung völlig verzichtet. Wenngleich er sich auch für die Schiedsstellen nach § 18 a Abs. 1 KHG mit Regelungen zurückgehalten hat, so existiert für die Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 KHG noch nicht einmal eine Bestimmung, die dem Regelungsgehalt des § 19 BPflV entsprechen könnte.

Nach § 18 a Abs. 6 Satz 11 KHG ist gegen die Entscheidung der Bundesschiedsstelle der Verwaltungsrechtsweg eröffnet. Zutreffend weist die amtliche Gesetzesbegründung¹⁰⁰⁸ darauf hin, dass diese Regelung nur klarstellender Natur ist. Die Zulässigkeit des Rechtsweges zu den Verwaltungsgerichten ließe sich ohne weiteres aus § 40 VwGO herleiten, denn es gibt keine „abdrängende Sonderzuweisung“ ¹⁰⁰⁹ zu den Sozialgerichten.¹⁰⁷⁰ Ein Vorverfahren findet gemäß § 18 a Abs. 6 Satz 12, 1. Halbs. KHG nicht statt. Die Betroffenen können damit unmittelbar eine verwaltungsgerichtliche Klage gegen den Schiedsspruch anstrengen.

Die Schiedsstellen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind Teil des Schiedswesens in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind als Schlichtungsstellen einzuordnen; sie treffen im Streitfall eine gestaltende Regelung an Stelle der Parteien. Bei den Schiedsstellen nach § 18 a Abs. 1 und Abs. 6 KHG handelt es sich um außerstaatliche Einrichtungen zur Streitregelung der gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenhäuser und Krankenkassen. Bei ihrer Tätigkeit geht es um eine echte Hilfeleistung bei einem Streit der Parteien bezüglich eines gerechten Interessenausgleiches im Pflegesatzverfahren, also einem Bereich des öffentlichen Rechts.