1. Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion – Eine Standortbestimmung aus professionstheoretischer Sicht

„Fachliche Steuerung“ umfasst nach Merchel die Strukturierung und Reflexion des fachlichen Handelns im Zusammenspiel mit anderen einrichtungsinternen Steuerungsaufgaben (z. B. betriebswirtschaftliche oder organisationsbezogene Steuerung) mit dem Ziel einer „möglichst guten“ Leistungserbringung (Merchel 2015, S. 86 ff.). Merchel betont gleichsam die Grenzen einer solchen Steuerbarkeit, warnt vor unrealistischen Steuerungserwartungen, die insbesondere durch unreflektierte Konzepte des Qualitätsmanagements geschürt werden, und propagiert einen reflexiven Steuerungsbegriff (Merchel 2015, S. 201 f.).

Bauer (2001, S. 76 ff.) unterscheidet in seinen Analysen „Dienstleistungen im Sozialwesen“ als personenbezogene Dienstleistungen (Handlungsebene der Interaktion) und „soziale Dienstleistungen“ als bereitgestellte professionelle Kompetenz (Berufliche Handlungsebene der Funktionsgewährleistung). Diese Unterscheidung betont die Bedeutung des Fachlichen (professionelle Kompetenz) als notwendige Bedingung (Potenzialität) für die Qualität des interaktionellen Leistungsgeschehens (Performanz). Aus produktionstheoretischer Sicht konstituieren sich Dienstleistungen jedoch erst durch das Zusammentreten von Potenzialität, Performanz und Produkt (vgl. Kleinaltenkamp 2001, S. 40), auch wenn jedes dieser Elemente bzw. deren Qualität getrennt voneinander betrachtet und bestimmt werden kann.

Ein weiteres Ordnungskriterium wäre eine Gliederung nach Tätigkeiten, wie sie das Statistische Bundesamt vornimmt. Zum Gesundheitspersonal werden alle Berufe gezählt, die Tätigkeiten aus dem Gesundheits-, Sozial- oder Umweltbereich ausüben, die primär der Sicherung, der Vorbeugung oder der Wiederherstellung von Gesundheit dienen. Als Beschäftigte im Gesundheitswesen gelten dort alle im Gesundheitswesen tätigen Personen, unabhängig davon, welchen Beruf sie ausüben (StaBu 2016).

Die Berufe nach Berufsausbildungsgesetz (z. B. Medizinische Fachangestellte, Pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte) werden nicht den Heilberufen zugeordnet, da ihre Tätigkeiten zu einem großen Teil gewerblich-kaufmännisch geprägt sind (BMG).

Die Gründe sind vielfältig: Anschub oder Unterstützung der Professionalisierung einzelner Gesundheitsberufe, Ausdifferenzierung gesundheitsbezogener Fachrichtungen in Fächern und Disziplinen, die bisher noch nicht in das Gesundheitswesen eingebunden waren, Nachholbedarf bei der akademischen Repräsentanz gesundheitsbezogener Forschungszweige oder Suche nach neuen Betätigungsfeldern für die Hochschulen (ausführlich hierzu: Kälble 2006; Borgetto und Kälble 2007).

Heubel (2014) bringt „das Besondere“ bzw. das gemeinsame Merkmal aller Professionen im Gesundheitswesen auf eine einfache Formel: „Das Spezifische der Professionen besteht darin, dass ihr Handlungsgegenstand nicht die Dinge sind, die von Menschen produziert, besessen, benutzt, verteidigt, geformt werden, sondern die Menschen selbst“ (Heubel 2014, S. 559).

Nach Hartmann (1968) zeichnen sich Professionen gegenüber Berufen durch ein höheres Maß an systematisiertem Wissen und eine höhere soziale Orientierung aus.

Mit Begriffen wie „Semi-Profession“ wird allerdings auch eine Wertbestimmung vorgenommen, mit der Gesundheitsberufe gegeneinander abgestuft werden können, und die geeignet ist, berufs- und machtpolitische Interessen zu unterstützen. Daher sollte der Begriff (und ähnliche) vermieden werden und besser von „Berufen mit professionstypischem Charakter“ oder „Berufen mit Professionsbezügen“ gesprochen werden.

Autonomie darf auch in professionssoziologischen Betrachtungen nicht mit Autarkie verwechselt werden. Die Wahrnehmung beruflicher Handlungsautonomie bedeutet nicht Unabhängigkeit; sie ist im Gegenteil in hohem Maße von externer Ressourcenzufuhr abhängig. Sie beansprucht und erhält vielfältige Leistungen von „außerhalb“ des jeweiligen Interaktions- und Leistungssystems.

Beckmann (2009) räumt mit Verweis auf Freidson (2001) und White (2000) ein, dass das Autonomieprinzip hinsichtlich der Autonomie in der Zielbestimmung umstritten sei: Mandat und Lizenz seien „gebunden an einen gesellschaftlichen Zentralwert, der Interventionen von Professionen erst rechtfertigt. Auf dieser grundsätzlichen Ebene sind Professionen nicht autonom in ihrer Zielbestimmung, allerdings obliegt in der idealtypischen Konzeptualisierung den Professionen die Spezifizierung dieses Ziels“ (Beckmann 2009, S. 82).

Eine solche professionelle Reflexion dient auch „der Begründbarkeit von Entscheidungen, der Überprüfung ihrer Folgen, der Erweiterung des persönlichen Handlungsrepertoires und dem Aufbau von Wissen durch Verknüpfung wissenschaftlicher Erkenntnis mit Fallerfahrung“ (Dick 2016, S. 16).

Von einer professionstheoretisch verorteten beruflichen Professionalität lässt sich eine organisatorische Professionalität abgrenzen, die rahmengebend und institutionell der Gewährleistung von beruflicher Professionalität verpflichtet ist und eigenständigen „nicht-professionsbezogenen“ Rationalitäten und Handlungslogiken folgt (Evetts 2008). Diskursiv spiegeln sich die beiden Konzepte oft als Spannungsfeld von Fachebene (Experten) und Führungsebene (Management) wider, symbolisieren aber auch die organisationssoziologische Differenz von „Profession“ und „Bürokratie“. Trotz vielfältiger wissenschaftlicher Zugänge und Deutungen steht Professionalität als normatives Konzept aber stets für „gute Arbeit“ (Brenner et al. 2016).

Die Anschlussfähigkeit des Konzepts einer evidenzbasierten Praxis an das Prinzip der reflexiven Professionalität stellt Dewe (2013) aufgrund der Dominanz eines vorgängigen positiven Wissens über die relative Wirksamkeit bestimmter Interventionen und des damit grundsätzlich nicht ausreichend berücksichtigten Umgangs mit dem Phänomen professionellen „Nicht-Wissens“ sozialer Handlungspraxis vor allem für beziehungsorientierte Leistungen und sozialpädagogische Berufsfelder infrage (Dewe 2013, S. 110).

Handlungen können in einem interpersonalen Kontext auch eher und überwiegend reaktiven (z. B. ausdrucksorientierte oder impulsive Handlungen) ebenso wie symbolischen Charakter (z. B. rituelle oder pseudorituelle Handlungen) besitzen; stets liegt ihnen aber eine ziel- und zweckorientierte Grundhaltung auf. Die zugrunde liegende Zweckgebundenheit muss jedoch nicht immer im Sinne einer objektivierbaren Zielsetzung sichtbar werden. Sie kann sich auch über eine ihr subjektiv zugeschriebene Sinngebung offenbaren.

Insgesamt mangelt es an definitorischer Stringenz und einheitlichem Gebrauch: Der Begriff Technik (oder „technisches“ Vorgehen) wird hier eher in einem allgemeineren Methodenverständnis gebraucht. Die mehr oder weniger einheitliche Technikanwendung in der Praxis führt unter bestimmten Voraussetzungen zu einem erwartbaren Ergebnis; auch verstanden als konkret beschreibbare Arbeits- oder Vorgehensweise, die sich für bestimmte Problem- oder Fragestellungen als hilfreich oder nützlich erwiesen hat (z. B. Beratungstechnik, Problemlösungstechnik); Technologien verfügen darüber hinaus über einen hohen Grad an logischer Geschlossenheit und funktionaler Effektivität, für die empirische Wirksamkeitsbelege existieren (z. B. Gesundheitstechnologien wie Impfung, invasive Koronarintervention, Arzneimittelapplikation etc.) oder die in anderer Weise wissenschaftlich hinsichtlich ihrer zugrunde liegenden Ursache-Wirkungs-Beziehung abgesichert sind.

Kälble und Borgetto (2016) fassen die Bedeutung der Professionalität für das berufliche Professionsverständnis dahin gehend treffend zusammen, als damit ein „Zugang zum beruflichen Handeln, zur Wissensbasis des Handelns und zur Qualität der personenbezogenen Dienstleistung hergestellt werden“ kann (Kälble und Borgetto 2016, S. 386).

Beide Begriffe, Disziplin und Profession, lassen sich am ehesten funktional fassen: Während eine Profession als Handlungssystem eher praxisbezogen auf die Lösung von Problemen unter Anwendung von Wissensbeständen ausgerichtet ist, bildet die Disziplin als Wissenssystem den Ausgangspunkt und die Bereitstellung von Wissensbeständen (von Spiegel 2013, S. 41).

Eine Unterscheidung zwischen Fach und Disziplin ist akademisch möglich (Heckhausen 1987); im hier gewählten professionstheoretischen Zugang erscheint sie jedoch als wenig brauchbar. Fächer werden Disziplinen systematisch oft nach- bzw. untergeordnet. „Fachlichkeit“ und „Disziplinarität“ soll als wissenschaftstheoretischer Bezugsrahmen für professionelles Handeln hier gleichbedeutend gemeint und verwendet werden.

Disziplinarität bemisst sich auf einer explanatorischen Ebene am „theoretischen Integrationsniveau“ von Konstrukten und Phänomen sowie deren Wirkzusammenhängen (Heckhausen 1987, S. 132 f.). Dagegen ist Disziplinarität soziologisch bzw. funktionalistisch erkennbar als „Kommunikationen einer Wissenschaftsgemeinschaft“, kraft derer Fächer kognitiv ausdifferenziert, sozial institutionalisiert und nach Außen als Disziplinen abgegrenzt werden (Remmers 2014).

Nach Heckhausen stellt sich Interdisziplinarität dann ein, wenn „Vertreter aus Fächern mit unterschiedlicher Disziplinarität gemeinsam ein Problem untersuchen, das den beteiligten Fächern sowohl unterschiedliche Gegenstandsaspekte als auch unterschiedliche theoretische Integrationsniveaus anbietet“ (Remmers 2014, S. 138). Dieser Begriff repräsentiert am deutlichsten das „Gemeinsame“ bei der Zielfindung und Problembearbeitung wie auch das „Dazwischen“ der jeweiligen fachwissenschaftlichen Bezugspunkte mit ihren dazugehörigen Beruflichkeiten.

Die Nomenklatur hierzu ist nicht eindeutig. Die Begriffe Mikro- und Makroqualität haben durch Matul und Scharitzer (2002) Eingang in das Schrifttum gefunden, fanden jedoch bisher keine breite Rezeption. Der Begriff „Mikroqualität“ zielt in seiner originären Sinngebung auf die Qualität professionsgebundener Handlungslogik (Ebene der Fachkräfte) und wird dort flankiert von den Begriffen „Servicequalität“ (Ebene der Kundenbeziehung auf der Mikroebene) und „Mesoqualität“ (Betriebliche Ebene der Leistungssteuerung) (Matul und Scharitzer 2002, S. 541; Meinhold und Matul 2011, S. 99).

In den allermeisten Fällen machen Qualitätsmodelle überwiegend inhaltstheoretische Aussagen zu grundsätzlichen und wünschenswerten Anforderungen (Kriterien) an die Qualität der Versorgung und lassen prozesstheoretische Aspekte über Wirkzusammenhänge oder prognostische Aussagen über die tatsächliche Qualität (Real Quality) außer Acht. Sie bieten damit lediglich „Leitplanken“ für die vorzunehmende Spezifizierung der Qualitätsbestimmung im regionalen, lokalen und „Vor-Ort“-Versorgungsumfeld (vgl. Reerink 1990).

Versorgungsqualität (Quality of Care) steht unspezifisch sowohl für die „Qualität des Gesundheitsversorgungssystems“ (Ausdruck von Makroqualität), gleichzeitig auch für die „Qualität der Gesundheitsleistungen“ im Rahmen der individuellen und einzelbetrieblichen Leistungserbringung (Ausdruck von Mikroqualität). Das Qualitätsverständnis von „Versorgungsqualität“ umschließt demnach grundsätzlich beide Begriffsebenen, welche auch in der Qualitätsdefinition des Institute of Medicine (IoM) zum Ausdruck kommen: ”Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge“ (Lohr 1990, S. 128 f.).

Die subjektive Qualitätsbestimmung bzw. -beurteilung durch die Kunden bzw. Nutzer von Dienstleistungen wird im internationalen Schrifttum häufig als Dienstleistungsqualität (Service Quality) benannt (Grönroos 1984; Parasuraman et al. 1985). Dieser wird oftmals eine objektiv erscheinende bzw. objektivierbare Versorgungs- oder Behandlungsqualität (Quality of Care, Medical Care), welche durch Leistungsanbieter und -erbringer (z. B. durch die Gesundheitsberufe) oder andere „zuständige Dritte“ (z. B. Qualitätsinstitute) bestimmt und beurteilt wird, gegenübergestellt (vgl. Dagger et al. 2007). Eine solche begriffliche Gegenüberstellung von Dienstleistungs- und Versorgungsqualität und die ihr damit anhaftende inhaltliche Abgrenzung entspricht im Kern weder dem Wesen von „Dienstleistung“, welche in gleicher Weise durch objektive und subjektive Anforderungen bestimmt werden kann, noch würde sie auf der anderen Seite der Komplexität von Versorgungsqualität gerecht werden, die sich an nutzerspezifischen, objektivierbaren Bedarfslagen gleichermaßen wie an subjektiven Bedürfnissen und der Wahrnehmung ihrer Erfüllung orientiert. Die Begriffe „Dienstleistungs- und Versorgungsqualität“ stehen in ihrem Gebrauch viel eher unter einem grundsätzlichen Definitionsvorbehalt; sie sind vor allem aber nicht dazu geeignet, subjektive und objektive Qualität unterscheidbar zu halten.

Zur Differenz von Situatitivität und Situiertheit in sozialen Interaktionen und ihre Bedeutung als Analysekategorien siehe ausführlich Goffman (2009, S. 38).

Reinbacher (2016) konstatiert eine mangelnde theoretische Durchdringung des Qualitätsmanagementdiskurses in „organisierten Handlungssystemen“ (Reinbacher 2016). Der kritisierte Mangel an theoretischer Durchdringung ist anschlussfähig an vergleichbare Positionen innerhalb eines Managementdiskurses, der in sozialen Handlungskontexten geführt werden. So beklagt auch Lambers eine fehlende Theorieentwicklung des Sozialmanagements bzw. eine geringe bis fehlende Anbindung des Managementbegriffs an den Gegenstand des Sozialen oder der Sozialwirtschaft (Lambers 2015, S. 14 ff.). Ein „Mehr an Theorie“ (wie auch ein „Mehr an Empirie“) würde mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nur die Legitimation der damit verbundenen Handlungsprinzipien und Gestaltungsgrundsätze in Einrichtungs- und Organisationskontexten erhöhen; es würde auch dazu beitragen, dass „Management in professionsbezogenen Kontexten“ weniger als berufsfremd wahrgenommen oder als ein von außen übergestülptes Denk- und Handlungsgebot missverstanden wird.

DMAIC steht als Akronym für die fünf Sequenzen des Verbesserungskreislaufs (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) des Six-Sigma-Managementmodells (vgl. Melzer 2015). In leichter Variation kommt die DMADV-Methode (Define, Measure, Analyze, Design, Verify) für den Entwurf und die Gestaltung neuer Angebotsprodukte zum Einsatz; für die Entwicklung und Gestaltung neuer Prozesse die DMAEC-Methode (Define, Measure, Analyze, Engineer, Control).

Auch wenn Versorgungs- und Betreuungssysteme (z. B. Gesundheitseinrichtungen) als soziale Systeme zu betrachten sind, schließt dies eine dort zu beobachtende funktionale Ausdifferenzierung gesellschaftlicher Handlungslogiken, beispielsweise das Nebeneinander von professioneller Handlungslogik einer bestmöglichen Versorgung von Patienten und die wirtschaftliche Logik der Existenzsicherung durch effizienten Ressourceneinsatz, nicht aus.

Nach Obrecht (2013) gelten Professionen als „soziale Systeme, die aus Professionellen einer besonderen Art gebildet werden und deren Ziel die Kontrolle der Qualität des professionellen Wissens und Könnens ihrer Mitglieder und die Durchsetzung der mit diesem Wissen und Können verbundenen Zuständigkeitsansprüchen innerhalb der Gesellschaft ist“ (Obrecht 2013, S. 64).

Institutionen werden alltagssprachlich üblich oft gleichbedeutend mit Organisationen verwendet, auch wenn diese lediglich die Strukturbildung eines bestimmten Regelsystems (z. B. Institution der Selbstverwaltung) darstellen (vgl. Walgenbach 2014, S. 296 f.). Ein Interaktionssystem kommt beispielsweise ohne strukturbildende Organisation aus; es konstituiert sich gewissermaßen über Regeln, an denen sich die beteiligten Akteure bzw. handlungsfähigen Personen als strukturgebende Komponenten halten.

Berger und Luckmann (1969) betrachten Institutionalisierung als Grundlage jeder gesellschaftlichen Ordnung. Sie beginnt schon, wenn zwei Personen wiederholt dasselbe tun, d. h. wenn einzelne Handlungen wiederholt zur Lösung von Problemen gewählt und ausgeführt werden und sich dadurch ein Handlungstyp oder ein Handlungsmuster ergibt.

Zur Charakterisierung des Begriffs Qualitätsentwicklung in der Sozialen Arbeit und in dortiger Abgrenzung zum Begriff der Qualitätssicherung hebt Merchel (2013) das Dynamische, Prozesshafte und Dialogische des Qualitätsmanagements als Wesenszüge der Qualitätsentwicklung hervor (Merchel 2013, S. 221).

Methoden sind Wege, aber auch Hilfsmittel, die zur Erreichung von festgelegten Zielen die Art und Weise eines Vorgehens konkretisieren. Mit der Verwendung eines solchen allgemeinen Methodenbegriffs sollen im Folgenden die vielfältigen begrifflichen Ausformungen dieser „Wege“ (z. B. Konzepte, Verfahren, Techniken), unabhängig von ihrer „Breite“, dem ihnen jeweils zugeschriebenen Technologieanspruch und den unterschiedlichen, oft kulturell geprägten Verwendungszusammenhängen in einen einheitlichen Begriff zusammengeführt werden. Gleichsam sollen Hilfsmittel (z. B. Instrumente, Werkzeuge) mitgedacht sein, ohne dass sie einer eigenen begrifflichen Erwähnung oder Abgrenzung bedürfen.

Scott (2009) favorisiert in einer Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen eine dichotome Kategorisierung in Methoden, die auf der einen Seite von den Gesundheitsberufen und/oder Patienten ausgehen („clinician/patient driven“) und die personen- und gruppenbezogene Handlungsebene fokussieren, und auf der anderen Seite von Managern und von politischen Institutionen initiiert werden („manager/policymaker driven“) und die organisationale bzw. institutionelle Ebene der Qualitätsverbesserung repräsentieren.