Im Rahmen dieser Einleitung soll zuerst auf die Managed Care fördernden und hemmenden Entwicklungstendenzen eingegangen werden. Anschließend wird ein definitorisches Gerüst entwickelt, um dann konkret auf die Instrumente und Organisationsformen und die daraus resultierenden Konsequenzen einzugehen. Die Berücksichtigung hemmender Faktoren ist notwendig, da nach einer Phase des massiven Wachstums Managed Care am Anfang des Jahrzehnts zunehmend kritischer – teilweise sogar feindselig – betrachtet wurde und einzelne Marktsegmente sich als nicht nachhaltig herausgestellt haben und wieder verschwunden sind. Trotz aller teilweise auch berechtigter Kritiken am Konzept Managed Care (vgl. Cooper et al. 2006; Rechovsky/Hargraves 2002; Draper et al. 2002; Landon et al. 2001; Mechanic 2000 oder Havighurst 2001; Berchtold/Hess 2006), besteht kein Zweifel, dass wesentliche Elemente nicht wieder aus unserem Gesundheitswesen wegzudenken sind und mittlerweile als selbstverständlich angesehen werden. Die Kritik richtet sich in den meisten Fällen auch nicht gegen Manged Care‐Instrumente (z. B. Disease Management Programme), sondern gegen das Verhalten der Akteure (unangemessener Ausschluss von Leistungen, Risikoselektion und/oder übertriebener Druck auf Leistungserbringer). Entsprechend hat Managed Care zumindest in den USA ein erhebliches Imageproblem. Aufgrund des offensichtlichen Defizits, ungesteuerter Versorgung und zunehmenden finanziellen Handlungsdrucks, erlebt Managed Care allerdings eine Renaissance. Eine Vielzahl von Pilotprojekten hat gezeigt, dass höhere Qualität und gleichzeitig niedrigere Kosten kein Widerspruch sein müssen. Es setzt sich zunehmend die Überzeugung durch, dass es nichts Teureres gibt als schlechte Versorgungsqualität und gleichermaßen im Umkehrschluss gute Versorgung die günstiges Versorgungsform darstellt.
Im Folgenden sollen die wesentlichen Grundzüge des hoch komplexen amerikanischen Gesundheitswesens aufgezeigt werden (vgl. Niles 2011; Sultz/Young 2010; Davidson 2010; Greenwald 2010; Shi/Singh 2009; Jonas et al. 2007; Katz 2006; Kovner et al. 2005; Haase 2005; Anderson et al. 2003; Hsiao 2002; Huber/Orosz 2003; Dranove 2000; Katz 2006). Im Zentrum der Betrachtung stehen dabei die Charakteristika der Leistungsfinanzierer.
Der folgende Abschnitt wendet sich vor allem an theorieinteressierte Leser. Anhand der beiden aus der Neuen Institutionenökonomie (Schauenberg et al. 2005; Coase 1988 und 1993; Demsetz 1967, 1968 und 1988; North 1991; Jensen/Meckling 1976; Hart/Moore 1990; Furubotn/Pejovich 1974; Alchian/Demsetz 1972; Sloan 1988) stammenden Ansätze sollen einige Grundgedanken zur Gestaltung von Institutionen und von Anreiz‐ und Kontrollsystemen vorgestellt werden. Die Transaktionskostentheorie (Williamson 1975, 1985, 1986 und 1993; Windsperger 1996) liefert ein Analyseraster für die Beurteilung vertikaler Integration entlang der Wertschöpfungskette und somit beispielsweise auch zur Beurteilung integrierter Versorgungssysteme. Die Prinzipal‐ Agenten‐Theorie (Pratt/Zeckhauser 1985; Pauly 1968; Mooney 1993; Akerlof 1970; Arrow 1963) konzentriert sich auf Delegationsbeziehungen und der ihnen inhärenten Informationsasymmetrien. In kaum anderen Bereichen ist es derart offensichtlich, dass erhebliche Informationsasymmetrien zwischen demjenigen, der Aufgaben delegiert (z. B. dem Patienten) und jenem, der Aufgaben ausführt (z. B. einem Arzt) bestehen. Die Prinzipal‐Agenten‐Theorie geht nun der Frage nach, wie Verträge in einer derartigen Konstellation am sinnvollsten gestaltet werden können.
Unter Managed Care‐Organisationen (MCOs) werden Institutionen verstanden, die ausgewählte Managed Care‐Instrumente einsetzen und zumindest bis zu einem gewissen Grad die Funktionen Versicherung und Leistungserstellung integrieren. Neben diesen MCOs existieren Institutionen, die im Managed Care‐Umfeld agieren. Hierzu gehören insbesondere spezialisierte Unternehmensberatungen, die bei der Entwicklung und Umsetzung der Managed Care‐Instrumente behilflich sind, respektive Beratungsleistungen zum Umgang mit Managed Care‐Instrumenten anbieten. Wie bereits in der Einleitung über das amerikanische Gesundheitswesen dargestellt, handelt es sich nicht nur um neue Organisationsformen, da ihre Wurzeln auf die 20er und 30er Jahre zurückgehen.
Häufig werden Versicherungen als Ursprung von MCOs betrachtet. Auch wenn dies für die Wiederbelebung von Managed Care seit Mitte der 70er Jahre durchaus zutrifft, liegen die Ursprünge in den USA eher bei der Risikoübernahme durch die Leistungsersteller in den 20er Jahren in Form der sogenannten Prepaid Group Practices (PGP). In ländlichen Regionen boten Ärztegruppen den Einwohnern an, gegen einen festen monatlichen oder jährlichen Betrag die Leistungen der Group Practice uneingeschränkt zu nutzen. Leistungen außerhalb der Group Practice waren nicht gedeckt (Brown 1998; Erdmann 1995, S. 11ff.).
Managed Care führte auch dazu, dass die Anbieter von Gesundheitsleistungen neue Organisationsformen gebildet haben. Die unmittelbare Reaktion sind sogenannte Independent Practice Associations (IPAs), die als Interessenvertreter der Ärzte bezeichnet werden können und Preferred Provider Organisationen (PPOs), die Verkaufsgenossenschaften (Kühn 1997, S. 12) darstellen. PPOs bzw. PPO‐Produkte können und werden grundsätzlich von allen Marktteilnehmern entwickelt. So kann eine Arztgruppe, eine Versicherungsgesellschaft, ein Krankenhaus oder auch ein großer Arbeitgeber eine PPO initiieren (Shi/Singh 1998, S. 317). Der rasante Anstieg der PPOVersicherungen ist weniger angebotsgeleitet, sondern stellt vielmehr eine Neuausrichtung von klassischen Versicherungsprodukten dar. Insofern ist die Zuordnung zu den anbieterorientierten Managed Care‐Produkten eher historisch zu verstehen, da dort ihr Ursprung liegt. Außerdem soll hier der Schwerpunkt auf PPOs als Institutionen und nicht auf den Vertrieb von PPO‐Produkten gelegt werden. In ähnliche Richtung gehen die Provider Sponsored Organizations (PSOs), die direkt mit den Leistungsfinanzierern – in den USA insbesondere Medicare – kontrahieren. PSOs wollen die Zwischenstufe der Versicherungsgesellschaften umgehen. Eine vierte Form sind sogenannte Networks. Sie können primär als Instrument zum Aufbau von Marktmacht verstanden werden und sollen deshalb auch nur kurz abgehandelt werden. Als fünfte Form können integrierte Versorgungssysteme (integrated delivery systems, kurz IDSs) genannt werden. Sie stellen die weitreichendste Form einer MCO dar, in der sämtliche Teilfunktionen von der Finanzierung bis zur Leistungserstellung integriert sind. Eine Sonderstellung nehmen die Physician Hospital Organizations (PHOs) ein, die einen Zusammenschluss zwischen den Krankenhäusern und ihren Ärzten darstellen.
Seit die „Wall Street das Gesundheitswesen entdeckt hat“, ist nicht nur die Zeit der friedlichen Koexistenz zwischen Leistungserbringern und ‐finanzierern vorbei, sondern es hat sich ein völlig neuer Beratungsmarkt entwickelt. Die Art der Produkte differiert dabei sehr stark. Drei Produktkategorien lassen sich unterscheiden. Erstens handelt es sich um Beratungsprodukte, die die Effizienz der Leistungserstellung erhöhen sollen. Von besonderer Bedeutung sind hier Management Service Organizations (MSO), Physician Practice Management Companies (PPMC) sowie Pharmaceutical Benefit Management Organizations (PBM). Die zweite Art von Beratungsprodukten konzentriert sich auf einzelne Managed Care‐Instrumente. So haben sich Beratungen teilweise darauf spezialisiert, → utilization reviews durchzuführen oder → Guidelines zu entwickeln. Auf diese Beratungen soll an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden, da die einzelnen Instrumente ausführlich dargestellt werden.
Managed Care führt zu einer deutlichen Steigerung der Anzahl unterschiedlicher institutioneller Arrangements. Aus der ehemaligen „cottage‐industry“ im Gesundheitswesen wird zunehmend eine ausdifferenzierte Dienstleistungsbranche mit den unterschiedlichsten Anbietern. Die Entwicklung weg von der simplen Zweiteilung von Leistungserstellung und ‐finanzierung hin zu dieser Vielzahl unterschiedlicher Organisationsformen hat verschiedene Gründe.
Eine der wichtigsten Voraussetzungen für qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Behandlungsergebnisse ist die Auswahl geeigneter Leistungserbringer, mit denen eine MCO Versorgungsverträge abschließt (selektives Kontrahieren). Der Abschluss selektiver Verträge ist so bedeutsam für Managed Care, dass dieses Merkmal in Teilen der Literatur wie auch von uns als ein entscheidendes Merkmal für die Definition von Managed Care herangezogen wird.
Die Gestaltung von Vergütungssystemen für die Leistungserbringer ist ein wesentliches Steuerungsinstrument von Managed Care. Zum besseren Verständnis dieses Instruments und seiner Wirkungsweise werden zunächst die Grundlagen von Vergütungssystemen ganz allgemein dargestellt (s. Abbildung 2‐1), um dann genauer auf die Vergütungssysteme in Managed Care einzugehen.
Unter dem Konzept des Gatekeepings wird verstanden, dass jede Behandlungsepisode mit Ausnahme von Notfällen und einigen vorab definierten Leistungsbereichen mit einem Besuch bei einem individuell bestimmten Allgemeinarzt beginnt. Entsprechend wird auch von Hausarztmodellen gesprochen. Der Versicherte delegiert die Entscheidung, ob die benötigten Leistungen von diesem selber erbracht werden, ob ein Facharzt konsultiert werden soll oder gar ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, an seinen Gatekeeper. Sämtliche Leistungen werden somit von diesem erbracht oder zumindest veranlasst.
Für das Qualitätsmanagement und die effektive Kostenkontrolle der Versorgungsprozesse im Gesundheitssystem werden Informationen über die Wirksamkeit und die Kosten von Behandlungsverfahren, Medikamenten oder neuen Versorgungskonzepten benötigt, die in Evaluationsstudien ermittelt werden. Wenngleich Evaluationsmethoden in Managed Care noch nicht in einem breiten Rahmen angewendet werden, ist zu erwarten, dass sie in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden.
„After a turbulent decade of trial and error, that experiment can be characterized as an economic success but a political failure“, konstatiert Robinson (2001, S. 2622) für die USA vor einigen Jahren treffend. Insbesondere stellt sich die Frage, ob MCOs Managed Care oder Managed Costs betrieben haben. Kritiker heben hervor, dass letzteres häufiger der Fall gewesen ist und den Präferenzen und Erwartungen sowohl der Versicherten als auch der Leistungserbringer zu wenig Beachtung geschenkt wurde. Dies hat dazu geführt, dass Managed Care theoretisch als sinnvoll angesehen wird, aber erhebliche Probleme bei der Umsetzung bestehen. Verstärkt wird dies dadurch, dass den wenigsten überhaupt klar ist, welche Instrumente und Organisationsformen zu Managed Care gehören und häufig vollständig akzeptierte Ansätze wie beispielsweise das Arbeiten nach Guidelines oder Disease Management nicht mit Managed Care in Verbindung gebracht werden. Generell verbinden sich aber mit dem Konzept des Managed Cares unterschiedliche Ziele und Erwartungen.
Der Einfluss von Managed Care auf die Kosten der Versorgung ist nicht einfach zu messen. Nur wenige Untersuchungen vergleichen die gesamten Kosten der MCOs mit denen der traditionellen fee for service‐Versicherung. Untersucht werden häufig nur Teilaspekte, da ansonsten die Komplexität nicht mehr zu bewältigen wäre. So werden die Ausgaben für Krankenhausleistungen, die Inanspruchnahme der Leistungsersteller oder der Einfluss auf die Preise der Gesundheitsleistungen betrachtet. Auch ist es schwierig, die durch eine höhere Wirtschaftlichkeit und günstigere Einkaufspreise bedingten Kostensenkungen von Managed Care von den Selektionseffekten abzugrenzen. Zumindest ein Teil der Kostenvorteile von MCOs scheint auf die günstigeren Risiken in der Versichertenstruktur der HMOs zurückzugehen (Kühn 1997). Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Shimada et al. (2009) in ihrer Untersuchung. Sie identifizierten, dass Versicherte in MCOs einen besseren gesundheitlichen Zustand aufweisen als in fee for service‐Versicherungen. Jedoch relativiert sich dieser Effekt in Regionen mit mehr Wettbewerb. Generell muss konstatiert werden, dass es nach wie vor an guten Studien mangelt (vgl. Sullivan 2000, S. 139) und fairerweise wohl auch davon ausgegangen werden muss, dass es die auch in naher Zukunft nicht geben wird.
Managed Care mit schlechter Qualität in Verbindung zu bringen gehört teilweise zum guten Ton. Insbesondere wird die Frage aufgeworfen, wie MCOs möglicherweise in Extremsituationen agieren, wenn ein Patient schwerstkrank ist. Weniger wird betrachtet, wie sie sich über die große Menge von normalen Fällen verhalten (Reschowsky/ Hargraves/Smith 2002, S. 354). Dies dokumentiert nochmals das erhebliche Problem von MCOs, Vertrauen aufzubauen, respektive generell auch die Bedeutung von Vertrauen in der Gesundheitsversorgung.
Eine wesentliche Kritik an Managed Care beruht auf dem Argument, dass die gesundheitliche Versorgung bestimmter Bevölkerungsgruppen verschlechtert wird. Auch diese Frage ist von Robinson und Steiner (1998) in ihrer Auswertung empirischer Untersuchungen zu beantworten versucht worden. Untersucht wurde dabei die Versorgung von Kindern, von Frauen mit geringem Einkommen und von älteren Menschen. Im Ergebnis zeigen die Studien, dass die Versorgung von Kindern durch MCOs gleich gut oder besser war als in fee for service‐Versicherungen. Lediglich in einer Studie ergab sich, dass Kinder aus Familien mit geringem Einkommen in MCOs eine kleinere Wahrscheinlichkeit hatten, einen Arzt zu sehen als im traditionellen System. In neueren Studien können keine eindeutigen Ergebnisse erhoben werden. Mitchel et al. (2008) zeigen auf, dass chronisch kranke Kinder in MCOs eine stärkere leitlinienorientierte Behandlung erhalten als in traditionellen Versicherungen. Aber während Davidoff et al. (2008) berichten, dass chronisch kranke Kinder in MCOs weniger Verschreibungen für Medikamente und Facharztbesuche benötigen als in fee for service‐Versicherungen, können Garret und Zuckerman (2005) keinen Unterschied zwischen fee for service‐Versicherungen und Managed Care identifizieren.
Die Versicherten bzw. Patienten stehen einer Versorgung durch Managed Care tendenziell skeptisch gegenüber. Managed Care verlangt von den Versicherten/Patienten eine Einschränkung der Wahlfreiheit des Arztes und der möglichen Behandlungen und die Übernahme einer größeren Verantwortung für die eigene Gesundheit, was von ihnen vielleicht gar nicht gewünscht wird. Treffend formuliert Robinson (2001, S. 2623): „Consumers experience managed care's cost control strategies in form of barriers to access, administrative complexity, and the well‐articulated frustration of their caregivers.“
Es überrascht nicht, dass Managed Care bei den Ärzten und den Versicherten/ Patienten auf Kritik stößt. Das traditionelle System überzeugt eben vor allem durch die Großzügigkeit der zur Verfügung stehenden Mittel und die gewährte Wahlfreiheit und Entscheidungsautonomie. Die Befürchtungen der Ärzte und Patienten bezüglich der Qualitätsverschlechterung halten jedoch einer empirischen Überprüfung nicht stand. Insgesamt gesehen weist Managed Care keine schlechtere Versorgungsqualität auf. Andererseits haben sich aber auch die Erwartungen an eine qualitativ bessere Versorgung durch Instrumente wie das Disease Management, das Qualitätsmanagement oder die Orientierung an Guidelines bislang nicht vollumfänglich bestätigt. Wobei neuere Evaluationen zu den Disease Management Programmen in Deutschland vielversprechende Ergebnisse zeigen (van Lente 2011).
