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Erschienen in:

2014 | OriginalPaper | Buchkapitel

Pfadbeeinflussung durch den Gesetzgeber

verfasst von : Thomas Rosog

Erschienen in: Pfadabhängigkeiten vertragsärztlicher Leistungserbringung

Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden

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Zusammenfassung

Das Klärungsinteresse an der Überwindung von Pfadabhängigkeiten wäre gering, wenn sie nicht eine schlechtere medizinische Versorgung determinieren würden, als sie theoretisch möglich wäre. Zwar sind durch Pfadabhängigkeiten stabilisierte Ineffizienzen in erster Linie ein Problem der ressourcenbereitstellenden Versichertengemeinschaft, allerdings trägt der Gesetzgeber in seiner Funktion als gewährleistender Sozialstaat die Verantwortung für die Rahmenbedingungen.

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Vgl. Schewe (2003), S. 3. Ebenso erachtet das BVerfG das gesetzgeberische Ziel der Kostendämpfung als schützenwerten Gemeinwohlbeitrag. BVerfG, Kammerbeschl. v. 24.04.2001.

Vgl. Schmehl (2007), S. 13f.

Im Gesundheitswesen regelt die Arzneimittelverschreibungsordnung (AMVV) den Zugang zu bestimmten Medikamenten, wobei Ärzte über die Verteilung entscheiden.

Vgl. Brennenstuhl; Schulz (2007), S. 316. Ebenso anschaulich Schulenburgs Orchestervergleich. Schulenburg, Graf von der (2008), S. 15.

Inkrementelle Änderungen in der Vergangenheit, stellen kein Verlassen des ursprünglichen Pfades dar. Institutionelle Pfadabhängigkeiten sind von ihrer Natur aus nicht so starr wie technologische. Vgl. dazu Kap. IV, A, 2.

Da die Arbeit ein ökonomisches Modell der Pfadabhängigkeit nutzt, spielt die Anreizstruktur aufgrund der bounded rationaliy der Aktore eine Rolle.

Im Ergebnis dient sich der Berufsstand eher selbst als der Gemeinschaft. Vgl. Freidson (1979), S. 149f.

Änderungen sind aber stets möglich. Vgl. Beyer (2005), S. 19. Ebenso: Ackermann (2001), S. 85 ff.

Vgl. Fritsch; Wein; Ewers (2003), S. 89 ff. Da es um die Maximierung des gesamtgesellschaftlichen Wohls geht, verfolgt die ökonomische Theorie des Rechts konzeptionell das gleiche Grundanliegen wie die Wohlfahrtsökonomik. Vgl. Posner (2003), S. 12 ff.

Vgl. Schäcke (2006), S. 196f.

Dabei kommt dem Staat bei der Regulierung von Wissensberufen generell eine wichtige Bedeutung zu, da er dafür notwendige institutionelle und materielle Ressourcen zur Verfügung stellt. Vgl. Stehr; Grundmann (2010), S. 32; Spiecker-Döhmann (2005), S. 8f.

Vgl. Kallmeyer (2008), S. 75. Wettbewerbliches Verhalten der Ärzte wird nur noch sehr eingeschränkt durch Bestimmungen der Berufsordnungen beeinflusst. Daneben gestalten die Krankenhausgesetze der Länder und die Berufsordnungen der Ärztekammern den rechtlichen Rahmen. Vgl. Böge (2011), S. 74.

Vgl. etwa Lewins vier goldene Regeln zur Gestaltung von organisationalen Änderungsprozessen: Schreyögg (2008), S. 409 ff.

Vgl. Kersten (2007), S. 313 und 318.

Exemplarisch sichtbar wird diese Einstellung in einem Artikel der Zeitschrift Internist, in welchem die Autorin auf Grundlage des Genfer Gelöbnis die ärztliche Pflicht ableitet gesundheitspolitischen Fehlentscheidungen entgegenzutreten. Vgl. Zylka-Menhorn (2007), S. 44.

Vgl. Duschek (2010), S. 241. Er verdeutlicht dies an der gelungenen Umstellung von Microsoft DOS auf Windows.

Vgl. Thelen (1999), S. 396.

So hat das GKV-WSG zu offenen Widerständen in Form von öffentlichen Demonstrationen geführt. Eine derart offene Zurschaustellung der Inflexibilität stellte eine neue Dimension ärztlichen Widerstands dar. Vgl. Oberlander; Merz (2008), S. 3.

Vgl. Schäcke (2006), S. 142.

Vgl. dazu in Tab. 5 hinterlege Pfadabhängigkeitenmatrix.

Vgl. Schäcke (2006), S. 200.

Vgl. zum Sisyphus-Syndrom des Gesundheitswesens: Breyer; Zweifel; Kifmann (2005), S. 525 ff.

Vgl. Wegner (2009), S. 88. Vgl. zur praxisorientierten Rationalitätsgewährleistungsfunktion von Gesundheitsrechtswissenschaften: Rixen (2005b), S. 129f. Ebenso ausgeblendet werden etwaige Implementierungsprobleme. Vgl. Schreyögg (2008), S. 403f., welcher darauf hinweist, dass die meisten Lehrbücher zur Organisationslehre Umsetzungen von Veränderungen nicht thematisieren. Ebenso: Freidson (2001), S. 181.

Vgl. Cohen; Bacdayan (1994), S. 566. i.V.m. Schäcke (2006), S. 301.

Aus Sicht Beyers erfolgt ein Pfadwechsel, wenn die zu erwartenden Vorteile groß und die anfallenden Transaktionskosten gering sind. Vgl. Beyer (2005), S. 15f.

Vgl. Rixen (2008), S. 82.

Vgl. Pitschas (2009), S. 181.

Vgl. Armbruster (2004), S. 364.

Vgl. Armbruster (2004), S. 372.

Vgl. Arthur (1994a), S. 118. i.V.m. Spiecker-Döhmann (2005), S. 9.

Die heftigen Abwehrreaktionen der Leistungserbringer und politische Aggressivität gegen gesetzliche Maßnahmen des GKV-WSG, zeigen die mit einem solchen Schritt einhergehenden Probleme. Vgl. Knieps (2007), S. 879; Cassel et al. (2006), S. 28f. Gleichwohl geht jedem Neubeginn das Ende des Früheren voraus. Vgl. Neuberger (2006), S. 224.

Vgl. Radbruch (1999), S. 73 ff. Ebenso: Mathis (2009), S. 234f., welcher noch Effizienz als viertes Prinzip hinzunimmt.

Man kann auch davon sprechen, dass zuvor die Wechselkosten prohibitiv hoch waren.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 527 ff. Campbell spricht in diesem Zusammenhang von der Bricolage, die sich aus Unschärfen des pfadabhängigen Verlaufs ergeben und dem Aktor eine gewisse Kreativität belassen. Auch in einem eng begrenzten Handlungsspielraum scheinen somit neuartige Ressourcenkombinationen möglich. Vgl. Campbell (2004), S. 62 ff.

Vgl. Schäcke (2006), S. 247. Zur rekursiven Stabilisierung durch asymmetrische Machtverteilungen vgl. Pierson (2000b), S. 258.

Gleichzeitig sei darauf verwiesen, das eine zentralisierte staatliche Steuerung nicht mit dem heutzutage verbreiteten Bild des Gewährleistungsstaats übereinbringen lässt. Demnach lassen sich Ideen der Pfadbrechung lediglich unter dem Leitbild des aktivierenden Bürgerstaats entwickeln.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 529.

Verwaltungsrechtliche Forschung hat dabei den Anspruch Hilfen zur Rechtserzeugung zu kreieren. Vgl. Kingreen (2009), S. 343.

Vgl. zu dem Begriff Innovationsfördernde Regulierung: Eifert (2009), S. 11 ff. Intraregionale Netzwerke begünstigen den Innovationsgrad der teilnehmenden Aktoren. Vgl. Duschek; Lerch; Sydow (2010), S. 130 und 135f.

Vgl. Bizer; Führ (2009), S. 280 und Wegner (2009), S. 86 ff.

Allerdings eignen sich Restriktionen besser um Pfadkorridore zu beschränken, als neue Entwicklungen zu kreieren. Pfadabhängige Verläufe können im institutionellen Kontext nur durch Innovationen gebrochen werden.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 529 ff.; Kingreen (2009), S. 343.

Vgl. zu Ärztestreiks zu Beginn des 20. Jhr.: Bär (2010), S. 281. Ein aktuelles Beispiel ist der Streik der bayerischen Hausärzte aus dem August 2010. Vgl. dazu Presseinformation der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern: http://www.kvb.de/presse/presseinformationen/presseinformationen/presseinformationen- 2010/27082010/ [Stand: 17.11.2011].

Vgl. zur Notwendigkeit staatlichen Handelns anhand „harter“ Kriterien: Kieser; Spindler; Walgenbach (2002), S. 417 ff.

Vgl. Pierson (2000b), S. 260. An dieser Stelle kommt eine gewisse Paradoxie auf, da die im Analyseteil gewonnenen Erkenntnisse über Inflexibilitäten durch eine neoklassische anmutende Lösung bewältigt werden sollen, obwohl eingangs neoklassische Ansätze für unzureichend erklärt worden. Allerdings relativiert sich die Paradoxie auf ein Minimum, da der zugrunde gelegte pfadtheoretische Ansatz die Handlungsannahme der bounded rationality nutzt. Dementsprechend bauen aus der Theorie entwickelte Lösungsansätze auf ökonomischen Handlungslogiken auf.

Vgl. Breyer; Zweifel; Kifmann (2005), S. 174.

Vgl. zur Nutzung von Wettbewerbselementen zur Innovationsförderung: Schuler-Harms (2006), S. 34.

Vgl. Beyer (2005), S. 17. Eine umfassende Marktöffnung ist aus den verfassungsrechtlichen Begrenzungen dem Menschenwürdegedanken des Art. 1 Abs. 1 GG und Sozialstaatsprinzips des Art. 20 Abs. 1 GG abzulehnen. Vgl. Spiecker-Döhmann (2005), S. 5 ff.

Im Rahmen der Integrierten Versorgung konkurrieren neue vertragsärztliche Konzepte mit dem Steuerungsmodus des Kollektivertrags. Vgl. Schuler-Harms (2010), S. 796. Dabei sei auf die Problematik verwiesen, dass die Marktlösungen einer wettbewerbsgetriebenen Transformationsstrategie stark von den institutionellen Rahmenbedingungen abhängig sind. Es bleibt zu erwarten, dass sich die institutionell am meisten begünstigte durchsetzt und nicht etwa die leistungsfähigste. Vgl. Cassel et al. (2006), S 31.

Vgl. Breyer; Zweifel; Kifmann (2005), S. 174.

In einer wissensintensiven Branche, wie dem Gesundheitssektor, gelingt insbesondere die Relativierung von Fachwissen am besten, indem man Gegenexpertise fördert. Vgl. Stehr; Grundmann (2010), S. 60.

Vgl. Picot; Dietl; Franck (2002), S. 10.

Koalitionsvertrag Bundesregierung (2009), S. 87.

Vgl. Neuberger (2006), S. 228. und Breyer (2005), S. 15, der dieses anhand des Umstiegs von VHS auf DVD-Videosysteme verdeutlicht.

Vgl. Pernicka; Reichel; Lücking (2010), S. 383.

Vgl. Bode (2010), S. 86.

Vgl. Amelung; Sydow; Windeler (2009), S. 17. Ebenso: Heinrich (2011), S. 71 ff.; Für die Schweiz vgl. Rychner (2006), S. 57 ff.

Vgl. Aderhold (2010), S. 109 ff.

Vgl. Amelung; Sydow; Windeler (2009), S. 17.

Im rein ärztlichen Bereich müssen sich intersektorale Kooperationsmuster gegen ein Handlungsmuster der sektoralen Trennung behaupten, die mit der Berufsausbildung übernommen wurde und deren Wurzeln im 19. Jahrhundert liegen. Vgl. Brennenstuhl; Schulz (2007), S. 309.

Hutters Theorie der Produktion von Recht gibt einen Einblick in die komplexen Wirkgeschehen. Gesetze entstehen demnach nicht im „luftleeren Raum“, sondern sind in sog. Konversationskreisen zwischen Staat und Lobbyismusverbänden begründet. Letztere zielen stets auf Änderungen der Rechtsvorschriften zu ihren Gunsten. Vgl. zur Theorie Ortmann; Zimmer (2001), S. 321 ff.

Vgl. Rixen (2005b), S. 129f.

Selbst wenn dies ihnen nicht gelingen sollte, würde die Effizienz des Gesundheitswesens steigen, wenn sie vom Markt ausscheiden.

Vgl. Zeichhardt; Voss (2009), S. 242. Die Motivation der Leistungserbringer zur Anwendung Integrierter Versorgung sind eng mit der Anschubfinanzierung verbunden. Vgl. Bickmann (2006), S. 135.

Vgl. Kap. II, D, i.V.m. Amelung; Sydow; Windeler (2009), S. 12.

Finanzielle Anreize haben auch Auswirkungen auf die intrinsische Motivation. Vgl. Neuberger (2006), S. 211. Bisher gibt es keine Regelungen über die Bereinigung der Kollektivvereinbarungen zu Gunsten der Integrierten Versorgung. Gem. § 140d Abs. 4 SGB V können allein auf dem Integrationsvertrag beruhende Leistungen über § 140c Abs. 1 S.1 SGB V abgegolten werden, also Leistungen die nicht bereits über das Sektorbudget abgegolten sind. Vgl. Cassel et al. (2006), S. 92.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 538.

Vgl. Greß; Stegmüller (2009), S. 96f. Ebenso: Cassel et al. (2006), S. 77f.

Vgl. Cassel et al. (2006), S. 74 ff. Gleichzeitig räumt eine sich aus den Sektorbudgets speisende Anschubfinanzierung die Mär von der Win-Win-Situation neuer Versorgungsstrukturen aus. Eine Anschubfinanzierung, die sich auf Kosten der Regelversorgung refinanziert, signalisiert deutlich, dass der zu verteilende „Kuchen“ nicht größer wird.

Vgl. Bruhnke (2008), S. 174. Freilich bleibt die Problematik bestehen, ob es sich um echte oder Scheininnovationen handelt.

Vgl. Cassel et al. (2006), S. 76f., der dies im Rahmen einer Wiederauflage der Anschubfinanzierung prüft. Er schlägt einen Zeitraum von drei Jahren vor, nach welchen nicht genutzte Mittel aus der Anschubfinanzierung anderen (innovativen) Kassen zur Verfügung gestellt werden sollten.

Vgl. Holland et al. (1986), S. 41 ff. und S. 206 ff.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 535. Allerdings können Fragen der demokratischen Legitimation, Macht und Interessengegensätze im Rahmen innovativer Planung nur zeitweise ausgeblendet werden. Nach Abschluss des „Projektfriedens“ tauchen ungelöste Probleme unweigerlich wieder auf. Es wird deutlich, dass die Realisierung erarbeiteter Innovationen eines langen Atems bedarf. Vgl. Siebel et al. (2001), S. 538 ff.

Vgl. Weigand (1996), S. 93 ff.

Vgl. anstatt vieler: Gläske (2002), S. 15.

Vgl. Cansun (2009), S. 240.

MVZ gleichen einer Art Trojanischen Pferd, welches klassische ambulante Strukturen unabhängiger Vertragsärzte von innen aushöhlt. Insofern gibt es einen Trend zur Stärkung klassischer stationärer Elemente. Vgl. Rixen (2008), S. 75.

Vgl. Cansun (2009), S. 239f.

Vgl. Auerbach; Imhof (2009), S. 230.

Vgl. Weigand (1996), S. 95. Vgl. zu dem Grundrecht nichtärztlicher Leistungserbringer auf freie Wahl und Ausübung des Berufes aus Art. 12 Abs. 1 GG: Schuler Harms (2006), S. 32 ff.

Vgl. Sydow; Schreyögg; Koch (2009), S. 694.

Vgl. Cassel et al. (2006), S. 69f.; Stehr; Grundmann (2010), S. 107.

Vgl. Ingram (1998), S. 261 ff.

Vgl. Distler (2010), S. 36.

Vgl. Sachverständigenrat (2008), S. 207.

Vgl. Beyer (2005), S. 17.

Vgl. Beck, K. (2009), S. 400.

Dieser Zusammenhang wird von der soziologischen Pfadabhängigkeitstheorie postuliert. Vgl. Lindner (2003), S. 917; Mahoney (2000), S. 521 ff.

Vgl. Siebel et al. (2001), S. 535 ff.

Vgl. Schäcke (2006), S. 279.

Allerdings ist dieser Bericht beim Bundestag noch nicht eingegangen. Vgl. dazu die Informationsseite des Bundestages „Berichte der Bundesregierung an den Bundestag“ http://www.bundestag.de/dokumente/datenhandbuch/06/06_17/06_17_01.html [23.09.2012].

Vgl. Michels; Möller (2010), S. 43.

BT-Drs. 17/6906, 1.

Vgl. ausführlich zu den Auswirkungen des GKV-VStGs auf die Bedarfsplanung: Steinhilper (2012), S. 441 ff.

Interessanterweise entspricht dies auch dem Wunsch der Studierenden, da sie dort häufig Defizite feststellen. Vgl. Jansen (2007), S. 28 und 42.

Vgl. Güssow (2007), S. 16 ff.

Vgl. Richardson et al. (1998), S. 119 ff.

Vgl. Ausführungen Kap. V.

Vgl. Lindner (2003), S. 917; Mahoney (2000), S. 521 ff.

100

In Krankenhäusern kümmern sich primär Mediziner um die Dokumentation und Kodierung von Behandlungsfällen, da das diagnoseorientierte Fallpauschalensystem eine umfangreiche Datenpflege erfordert. Dafür aufgewendete Zeiten fehlen bei der Patientenbehandlung. Vgl. Oberlander; Merz (2008), S. 42. Derartige Überlegungen setzen eine Mindestgröße des Integrationsprogramms voraus, da nur dort die Schaffung von Fallpauschalen lohnend erscheint.

101

Vgl. Ullmann (2008), S. 24.

102

Vgl. Baur; Stock (2002), S 144f.

103

Sie benötigen noch eine besondere Ausbildung nach § 4 Abs. 7 KrPflG bzw. AltPflG. Vgl. dazu Art, 15 und 16 PfWG.

104

Da Ärzte Anbieter von medizinischen Leistungen am Gesundheitsmarkt sind, kann stets angenommen werden, dass sie interessenabhängige Entscheidungen treffen. Vgl. Wegner (2009), S. 88. Auch die Rechtswissenschaft ist sich der Problematik bewusst, wenn Normsetzer gleichzeitig Normadressaten sind. Vgl. Kingreen (2009), S. 345f. So plädiert die Bundesärztekammer für eine Ausgestaltung der Richtlinie, des G-BA zu § 63 Abs. 3c SGB V, in Richtung arztentlastender Ausschöpfung von Delegationsmöglichkeiten statt arztersetzender Substitution. Vgl. G-BA (2011b), S. 4.

105

Vgl. Freudenberg (2008), S. 164.

106

Ebenso erscheint die ärztliche Dominanz vor dem Hintergrund der rent-seeking Theorie problematisch, da der Einfluss der Ärzteschaft auf politische Prozesse stets das Ziel hat für den eigenen Stand zukünftig bessere Rahmenbedingungen zu erlangen. Vgl. Ortmann; Zimmer (1998), S. 747 ff.

107

Vgl. zur Apothekenpflichtigkeit mancher Medikamente: Schäfer (2003), S. 187.

108

Vgl. ausführlich zur demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses, Zimmermann (2012), S. 107 ff.

109

Vgl. Neuberger (2006), S. 198.

110

Vgl. Armbruster (2004), S. 371. Allerdings kann es der Gesetzgeber nicht leisten auf Expertenrat zu verzichten, da die Betätigungsfelder menschlichen Handelns sich immer weiter ausdifferenzieren, was immer neues Spezialwissen entstehen lässt. Vgl. Roschmann (2003), S. 65 und 85 ff. Für systemische Fehler sind Ärzte blind. Vgl. Freidson (1979), S. 76.

111

Vgl. Cassel et al. (2006), S. 84f.

112

Vgl. Frommelt et al. (2005), S. 11. Vgl. zum Berufsprofil des Netzmanagers: Janßen (2000), S. 207f.

113

Vgl. Kap. III, D.

114

Vgl. Schuler-Harms (2010), S. 848.

115

Vgl. Peintinger (2008), S. 198.

116

Vgl. Bizer; Führ (2009), S. 293; Freidson (2001), S. 205f.

117

Vgl. Sachverständigenrat (2008), S. 43; Sachverständigenrat (2012), BT-Drs. 17/10323, 94 ff. und 184 ff.

118

Vgl. Armbruster (2004), S. 385. und Oberlander; Merz (2008), S. 40.

119

So könnten die Krankenkassen als Vertragshalter zur Abgabe von „Wasserstandsmeldungen“ bei tatsächlich eingeschriebenen Patienten verpflichtet werden.

120

Verständlicherweise müsste die Finanzierung derartiger Leistungen durch die Krankenkassen sichergestellt werden, was auf eine gesetzliche Grundlage zu stellen ist.

121

Vgl. dazu § 87 Abs. 2c Satz 5 SGB V.

122

Vgl. BT-Drs. 17/6906, S. 84. Grundsätzlich gilt dabei, dass ein Einzelleistungsvergütungssystem den in der Einzelpraxis tätigen Spezialisten fördert, während ein pauschalisiertes Honorarsystem eher den Allgemeinarzt begünstigt. Vgl. Gläske (2002), S. 10.

123

Vgl. Orlowski; Wasem (2007), S. 63.

124

Top-Runner Programme entstammen der japanischen Energiewirtschaft, die im Vergleich zum Gesundheitswesen nur über wenige Stellgrößen verfügt. Vgl. Gawel (2009), S. 214.

125

Gleichzeitig kann dies als Ausgangspunkt für ein aktives Wissensmanagement dienen, mit welchem Diversität abgebaut wird. Vgl. Neuberger (2006), S. 198.

126

Die elektronische Gesundheitskarte fungiert vor diesem Hintergrund als Wegbereiter der Telematik. Vgl. Pitschas (2009), S. 178. Vgl. zur Einführung der Gesundheitskarte, Pressemitteilung Nr. 48 des BMG vom 20.09.2011. Es handelt sich lediglich um eine Basisversion, auf welcher kaum Informationen hinterlegt sind. Erst in der Zukunft sollen sukzessive mehr Daten gespeichert werden.

127

Vgl. Eichhorn; Merk (2007), S. 548. Vgl. zum Patientenbeteiligungskonzept des SGB V ausführlich: Schlacke (2007), S. 43 ff.

128

Gleichzeitig ist die Rechnung ein Dokument, welches ggf. für spätere Auseinandersetzungen ein geeignetes Gegengewicht zur Patientenakte bildet, die im Einflussbereich des Arztes liegt.

129

Ungelöst bleibt freilich die Problematik der Krankenbehandlung zwangsweise immanenten Unsicherheiten. Vgl. Freudenberg (2008), S. 191.

130

Vgl. Oberlander, Merz (2008), S. 17.

131

Vgl. Schuler-Harms (2010), S. 841.

132

Vgl. Böker (2003), S. 27 und Lüngen; Lauterbach (2007), S. 293.

133

Im Vordergrund stand ein transparenterer Nutzennachweis durch den Hersteller und zu anderen eine verbesserte Preisverhandlung. Vgl. BMG (2010), S. 17. Rixen weist auf den Umstand hin, dass die Bedeutung des Begriffs Wettbewerb im staatlich-administrativen Kontext kaum geklärt ist. Vgl. Rixen (2005a), S. 239.

134

Vgl. Cassel et al. (2008), S. 219f.

135

Vgl. Kap. II, C.

136

Vgl. Schubert; Vogd (2009), S. 43; Vgl. zu Widerstand von Individuen bei mangelnder Investitionssicherheit: Hausschildt, Salomo (2011), S. 109 ff.

137

Bora spricht im Innovationskontext von dem produktiven Widerspruch der Illusion von Innovationsregulierung. Vgl. Bora (2009), S. 38f.

Titel: Pfadbeeinflussung durch den Gesetzgeber
verfasst von: Thomas Rosog
Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden
Buch: Pfadabhängigkeiten vertragsärztlicher Leistungserbringung
Print ISBN: 978-3-658-04020-8

Electronic ISBN: 978-3-658-04021-5

Copyright-Jahr: 2014
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-658-04021-5_6

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