Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus

Der oberste Anspruch des hippokratischen Berufsethos ist für Ärzte das Primat der möglichst schadensfreien Therapie („Primum non nocere“). Ärzte und andere Angehörige von Gesundheitsberufen widmen aus diesem Selbstverständnis heraus ihre Arbeitskraft dem Patientenschutz und insbesondere der Behandlung von Krankheiten.

Nach der Einleitung erfolgt der thematische Einstieg im zweiten Kapitel über eine kurze Skizzierung der Fehlerforschungsgeschichte (2.1). Die hier beobachtete Forschungsdiversität zeigt sich analog in den definitorischen Ansätzen des Fehlerbegriffs, von denen einige in Abschn. 2.2 analysiert und interpretiert werden. Der Großteil des Kapitels widmet sich einer interdisziplinären Auseinandersetzung mit der Entstehungsfrage von Fehlern. Hierzu werden in Punkt 2.3 verschiedene einzelwissenschaftliche Fehlerentstehungsperspektiven beleuchtet, um in der Synthese ein bestehendes integratives Modell der Fehlerentstehung in Abschn. 2.4 zu präsentieren. Sachlogisch widmet sich der folgende Gliederungspunkt 2.5 einer tiefergehenden Erklärung der Art und Natur möglicher Fehler und präsentiert verschiedene Fehlertaxonomien, die für die später folgende konkrete Auseinandersetzung mit Fehlern im Krankenhaus erneut Anwendung finden. Eine kurze Zusammenfassung zentraler Erkenntnisse (2.6) schließt dieses theoretische Grundlagenkapitel zum Fehlerbegriff ab.

Während das vorherige Kapitel dieser Arbeit ganz im Zeichen des Fehlers und der allgemeinen Auseinandersetzung mit dem Begriff, der Entstehung und Klassifizierung von Fehlern stand, wird in diesem Kapitel das zentrale branchenspezifische Bezugsobjekt der Arbeit, das Krankenhaus, vorgestellt. Neben der begrifflichen Abgrenzung des Krankenhauses (3.1) sollen eingangs ausgewählte Strukturdaten die große Relevanz dieses Gesundheitsleistungsträgers aufzeigen (3.2). Die Darstellung des typischen krankenhausspezifischen Systemkontexts (3.3) und der dort angebotenen Dienstleistungen (3.4) ist erforderlich, um nachfolgend zu verstehen, in welchen Bereichen der Krankenhausarbeit Fehler entstehen können. Abschließend wird der zentrale Leistungsempfänger des Krankenhauses, also der Patient, in seinem Rollenkontext charakterisiert (3.5), um die zunehmend wichtige Rolle der Patientensicherheit in hoch entwickelten Gesundheitsgesellschaften wie Deutschland zu belegen. Das Kapitel schließt mit einem zusammenfassenden Fazit (3.6).

In diesem Kapitel geht es um die Klärung der Frage, welche Arten und Ausprägungen von Fehlern im Krankenhauskontext auftreten können, welche beobachtbaren Ursachen diese Fehler haben, wie häufig die betrachteten Fehler auftreten und insbesondere auch darum, welche Folgen Fehler für verschiedene Anspruchsgruppen haben können. Zu Beginn des Kapitels werden Fehler im Krankenhauskontext klassifiziert und allgemein charakterisiert, um einen Überblick über verschiedene mögliche Fehlerkategorien zu erlangen (4.1). Im Folgenden wird dann die potentiell unendlich große Zahl möglicher Fehler im Krankenhaus auf einen praktikablen Untersuchungskontext eingegrenzt. Als strukturelle Basis helfen hier ein klassisches prozessuales Wertschöpfungsmodell des Krankenhauses und die bereits im zweiten Kapitel thematisierten Fehlertaxonomien (vgl. hierzu insbesondere Abschn. 2.5.3). Ausgehend von dieser Fehlereingrenzung werden dann explikativ-deskriptiv die Fehlerarten dargestellt, deren Auftrittsfrequenz bzw. Folgen durch die Etablierung einer spezifischen Fehlerkultur im Krankenhaus minimiert werden sollen (4.2). Dabei werden unter Rückgriff auf das integrative Fehlerentstehungsmodell nach Reason nicht nur aktive, vom Krankenhauspersonal begangene Fehler thematisiert, sondern insbesondere auch deren vermuteten Ursachen und die zugrundeliegenden situativen Handlungsbedingungen des Untersuchungskontextes betrachtet (4.3). Das Kapitel schließt mit einer Betrachtung möglicher Fehlerauswirkungen auf verschiedene Anspruchsgruppen (4.4) und einem kurzen Zwischenfazit (4.5).

Nachdem im zweiten Kapitel der Fehlerbegriff sowie verschiedene Perspektiven der Fehlerentstehung beleuchtet wurden und anschließend diese Erkenntnisse auf den Untersuchungsgegenstand des Krankenhauses angewendet wurden (Kapitel 3 und insbesondere Kapitel 4), stellt sich nun die Frage nach Herkunft, Entwicklungsgrad und Inhalt des fokalen Begriffs und Konzepts der Fehlerkultur. Einleitend wird hierfür zunächst das grundlegende Kulturverständnis dieser Arbeit geklärt (5.1). Danach wird ein kurzer historischer Aufriss Auskunft darüber geben, wie kulturelle Themen und Fragestellungen im Laufe der Zeit Einzug in die wissenschaftliche Sicherheitsforschung (zu der die betriebliche Fehlerforschung inhaltlich gezählt werden kann) fanden (5.2). Die wichtige Frage nach der definitorischen Begriffsbestimmung der Fehlerkultur wird in Abschn. 5.3 beantwortet. Darauf aufbauend sollen grundlegende Aussagen zum Konzept der Fehlerkultur (5.4) eine Überleitung zu den bestehenden Modellkonzeptionen der Fehlerkultur (5.5) schaffen. Diese Modellkonzeptionen werden einzeln vorgestellt und einem Bewertungsversuch unterzogen, der in einer synthetischen Neumodellierung des Fehlerkulturkonstrukts mündet (5.6). Das Kapitel schließt mit einem zusammenfassenden Zwischenfazit (5.7).

Nach einer ersten Auseinandersetzung mit dem Konzept der Fehlerkultur im vorherigen Kapitel dieser Arbeit sollen die dort gewonnenen Kenntnisse zusammen mit den branchenspezifischen Überlegungen aus dem dritten und vierten Kapitel kombiniert werden, um das Phänomen der Fehlerkultur im Krankenhaus zu erklären. Einleitend werden hierzu kurz die aus der Fehlerkulturmodellsynthese extrahierten Dimensionen auf den Krankenhauskontext übertragen und deren Relevanz belegt (6.1). Ableitbare Grundausprägungen der Fehlerkultur werden dann in den folgenden Abschnitten analysiert und interpretiert (6.2), bevor der bereits angedeutete metakulturelle Rahmen im Krankenhaus als letztes Konstitutivelement einer Fehlerkultur thematisiert wird (6.3). Das Kapitel schließt mit einem Zwischenfazit (6.4).

Nachdem die Dimensionen und positiven Effekte einer konstruktiven Fehlerkultur im Krankenhaus im vorherigen Kapitel erörtert wurden, stellt sich die Frage der konkreten Veränderung hin zu eben dieser Form der Fehlerkultur. Dieses Kapitel hat daher zum Ziel, einen generischen Veränderungsprozess zu präsentieren, mit Hilfe dessen Krankenhäuser ihre fehlerkulturellen Zielsetzungen erreichen können. Eingangs werden hierfür grundlegende Annahmen zur Einbettung entsprechender Veränderungsmaßnahmen in den Krankenhauskontext geklärt und ein mentales Orientierungsmodell des kulturellen Wandels vorgestellt (7.1). Das Hauptaugenmerk des Kapitels liegt dann in der Darstellung zentraler Schritte und Maßnahmen, die das Krankenhaus für eine erfolgreiche fehlerkulturelle Transformation in Erwägung ziehen sollte. Hierfür wird auf ein bestehendes Phasenmodell des Wandels zurückgegriffen, das auf den Fehlerkulturkontext angepasst wird und neben konkreten Umsetzungsempfehlungen auch Implementierungsbarrieren und Maßnahmen zu ihrer Überwindung thematisiert (7.2). Das Kapitel schließt mit einem kurzen zusammenfassenden Fazit (7.3).

Nachdem mit der Präsentation eines Implementierungsmodells die operative Ebene des fehlerkulturellen Wandels dargestellt wurde, ist es das Ziel dieses finalen Kapitels, die zentralen Forschungsergebnisse der Arbeit zusammenzufassen: Abschn. 8.1 liefert einen Überblick über die theoretische Analyse dieser Arbeit und über die Beantwortung der eingangs formulierten Forschungsfragen. Eine Diskussion der hieraus erwachsenden Implikationen schließt die Arbeit in Abschn. 8.2. Hierbei wird insbesondere auch auf die Grenzen der Arbeit und den weiteren Forschungsbedarf eingegangen.