Das Krankenhaus zwischen ökonomischer und medizinischer Vernunft

Der erste Ausgangspunkt ist eine Beobachtung: In Krankenhäusern, als demjenigen Bereich des Gesundheitssystems, in welchem die stationäre akutmedizinische Versorgung organisiert ist, kommen in Deutschland in neuerer Zeit Managementkonzepte zur Anwendung, welche zunächst aus ganz anderen Kontexten bekannt sind, nämlich aus der Industrie.

Im Folgenden wird zunächst der differenzierungstheoretische Rahmen aufgespannt, der die Untersuchung im Wesentlichen anleitet.12 Mit dieser Perspektive hat man es, kurz gefasst, bezogen auf das Krankenhaus mit einer Organisation zu tun, die in einem abgrenzbaren gesellschaftlichen Teilbereich – dem Gesundheitssystem – darauf spezialisiert ist, die stationäre, akutmedizinische Krankenversorgung zu gewährleisten.

In der wissenschaftlichen Beobachtung des Krankenhauses herrscht in der jüngeren Vergangenheit, wie es scheint, eine mehrfache Engführung vor, insbesondere hinsichtlich des hier interessierenden Gegenstandes Management und Managementkonzepte. Das gilt nicht nur für die empirische Beschäftigung mit dem Gegenstand, sondern auch für die theoretische Herangehensweise bei der Erklärung der beobachteten Phänomene. Im Folgenden werden einige wesentlichen Untersuchungen wiedergeben, um zum einen diese zweifache Fokussierung herauszuarbeiten und die bestehende Forschungslücke zu markieren, auf welche die vorliegende Untersuchung zielt, zum anderen sollen die für die eigene Fragestellung wichtigen Bestände an empirischen Befunden expliziert werden. Instruktiv sind für die vorliegende Arbeit insbesondere eine großräumige USamerikanische Untersuchung von Scott et al. (2000) über den Wandel der Gesundheitsversorgung und eine Untersuchung zur Umstellung des Krankenhaus- Finanzierungsystems auf DRGs (Doege/Martini 2008). Beide Untersuchungen werden ausführlich reflektiert.

Das Erklärungsmodell, wie es sich aus dem bisher Dargelegten ergibt, basiert auf den differenzierungstheoretischen Annahmen, dass wir es beim Gesundheitssystem mit einem Teilsystem der modernen Gesellschaft zu tun haben, innerhalb dessen die Organisation Krankenhaus spezifische gesellschaftliche Problemlagen bearbeitet, nämlich – allgemein gesprochen – Fragen des Umgangs mit Krankheiten, die in einem anderen Kontext – ambulant – nicht behandelbar erscheinen. Zur Analyse von Veränderungen der Organisation Krankenhaus, die sich im konkret vorliegenden Fall darin äußern, dass in der jüngeren Vergangenheit Managementkonzepte einen neuen, bislang nicht relevanten Tatbestand in diesem Kontext darstellen, ist es daher erforderlich, die Verfasst- und Bedingtheit dieses Teilsystems dahingehend zu berücksichtigen, dass gefragt wird, wie diese institutionell getragen und reproduziert wird. Darüber hinaus liegt mit dem Standpunkt, dass für die Analyse die strukturellen Momente einerseits und die Handlungs- und Handlungskoordinationsebene andererseits auf der analytischen Ebene auseinander gehalten, diese aber in der Erklärung wieder zusammengeführt werden müssen (vgl. hierzu Schluchter 2005; Stachura 2009), nahe, dass im Erklärungsmodell eine Zusammenschau die Bedingtheit der Aneignung von Managementkonzepten auf einer strukturellen Ebene mit den Aneignungsformen auf der Akteursebene verbinden muss. Diese, so der Ausgangspunkt der Untersuchung, ist nötig, um nicht nur die Verbreitung von Management und Managementkonzepten im Gesundheitssystem, sondern um die Varianz des institutionellen Wandels und seine – zum Beispiel nach Trägerschaften – durchaus unterschiedliche Dynamik verstehen und angemessen erklären zu können. An dieser Stelle ansetzend, fokussiert die Untersuchung vor allem auf einen Wandel in den Führungskonstellationen der Krankenhäuser, der sich, in einer heuristischen Verwendung des Generationenbegriffs, als die Ablösung einer Generation der Krankenhaus-Verwalter durch eine Generation der Krankenhaus-Manager fassen lässt. Im Entstehen dieser neuen Akteursgruppe der Krankenhausmanager wird ein wesentlicher Punkt, der in der bisherigen Forschung weitgehend unbeobachtet geblieben ist, dafür gesehen, dass neue Formen des Wissens, und mit diesen vor allem neue Deutungsformen im Krankenhaus Relevanz erlangt haben, die das Organisationsverständnis und das Verhältnis zwischen ehemals Verwaltung, heute kaufmännischer Leitung, und Medizin beeinflussen, sowie die Aufweichung der relativen Resistenz oder Ignoranz gegenüber organisationalem Wandel (vgl. Simon/Kühn 1998) in diesem Feld befördern.

Für das Verständnis der Strukturstabilität der Organisation Krankenhaus, welche manchmal auch als Reformresistenz bezeichnet wird (Simon/Kühn 1998: 161), und bei der Frage, ob sich durch das Auftreten von Managementkonzepten daran etwas ändert, ist eine mehrdimensionale Betrachtungsweise angezeigt. Einmal muss zur Analyse die Organisation Krankenhaus selbst herangezogen werden. Hier gilt es die Strukturgegebenheiten, ihre Entstehungsbedingungen und die relevanten Akteure und Akteursgruppen, sowie deren Handlungsrationalitäten zu berücksichtigen. Zum anderen sind die „Umweltbedingungen“ (ebd.) des Krankenhauses, der institutionelle Rahmen, von Bedeutung. Krankenhaus als Organisation kann in dieser Sichtweise einmal als System in Abhängigkeit seiner inneren Regel- und Gesetzmäßigkeiten, und andererseits – jenseits dessen Grenze – als in Abhängigkeit von den institutionellen Gegebenheiten und deren Dynamik betrachtet werden. Zu diesen Rahmenbedingungen zählen die finanzierungsrechtlichen Gegebenheiten, die Regelungen der Beziehung zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen, die staatliche Krankenhausplanung und die Beziehungen zu den Krankenhausträgern (vgl. a.a.O.: 168) ebenso, wie Veränderungen der gesellschaftlichen Legitimationsgrundlagen für das Tun und Lassen in dieser Einrichtung. Die genannten Bedingungsfaktoren stehen in einem engen Zusammenhang zueinander, wobei das Verhältnis Träger-Krankenhaus in spezifischer Weise abhängig ist von den erstgenannten. Die gesundheitspolitisch gewollte Einführung von Wettbewerbsmomenten im Gesundheitswesen hat sich auf dieses Verhältnis, knapp gefasst, dahingehend ausgewirkt, dass Krankenhäuser zunehmend rechtlich verselbständigt und privatisiert werden. Diese Dynamik lässt sich an den veränderten Anteilen von Krankenhäusern in öffentlicher und privater Hand ablesen, sowie an der Zunahme von rechtlicher Verselbständigung insbesondere kommunaler Krankenhäuser (vgl. hierzu Busse 2000; Simon/Kühn 1998: 170; Wörz 2008: 155f.).

Im vorangegangenen Kapitel wurde im Abschnitt Strukturwandel bereits darauf hingewiesen, dass sich wesentliche Veränderungen der deutschen Krankenhauslandschaft mit der Kurzformel der Privatisierungstendenz umschreiben lassen.

Mit einer abschließenden Zusammenfassung werden die wesentlichen Aspekte der Untersuchung an dieser Stelle zusammengeführt und sie endet mit einem Ausblick auf daran anschließende Forschungsfragen.