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2012 | OriginalPaper | Buchkapitel

9. Organisationen – Kommunikationssystem und Sicherheit

verfasst von : Cornelius Buerschaper

Erschienen in: Human Factors

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

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Auszug

In einem Krankenhaus wurde nach umfangreichen Renovierungs- und Umbauarbeiten der neue OP-Trakt fertiggestellt. Trotz der noch ausstehenden Betriebsgenehmigung durch eine kommunale Zulassungsstelle wurde ein OP-Saal wegen einer Notoperation in Betrieb genommen. Der ärztliche Direktor hatte diese Entscheidung getroffen, nachdem er sorgfältig zwischen der Übertretung der gesetzlichen Zulassungsauflage und der optimalen Patientenversorgung abgewogen hatte. Im OP-Raum, in dem der Patient operiert wurde, wurde tags zuvor die zentrale Gasanlage von einer Installationsfirma eingebaut und geprüft. Diese Firma verlegte auch die Verbindungsschläuche zwischen Gasanlage und einem neuen Beatmungsgerät für die Narkosegase. Das OP-Team nahm unter dem Zeitdruck der anstehenden Notoperation u. a. dieses neue Beatmungsgerät in Betrieb. Dabei wurde das umfangreiche, checklistengestützte Verfahren zur Inbetriebnahme erheblich abgekürzt. Während der Operation kam es zu einem tödlichen Zwischenfall. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass der Patient intraoperativ keinen Herzinfarkt hatte, wie angenommen, sondern an Sauerstoffmangel infolge einer Narkosegasverwechslung verstarb. Die Schläuche für Sauerstoff und Lachgas zwischen der zentralen Gasanlage und dem Beatmungsgerät im OP waren vertauscht. …

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Metadaten
Titel
Organisationen – Kommunikationssystem und Sicherheit
verfasst von
Cornelius Buerschaper
Copyright-Jahr
2012
Verlag
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DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-642-19886-1_9

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