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Erschienen in:

Open Access 2023 | OriginalPaper | Buchkapitel

4. Prozess- und Kostenanalyse an der Universitätsmedizin Greifswald

verfasst von : Markus Krohn

Erschienen in: Kosten- und Erlössituation der extrakorporalen Nierenersatztherapie

Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden

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Zusammenfassung

Ergänzende Information

Die elektronische Version dieses Kapitels enthält Zusatzmaterial, auf das über folgenden Link zugegriffen werden kann https://doi.org/10.1007/978-3-658-41789-5_4.

Zusatzmaterial 1 (PDF 18596 kb)

4.1 Zielsetzung und Kapitelaufbau

Im Abschnitt 2.2.3 wurde aufgezeigt, dass die Zusatzentgelte für extrakorporale Dialyseverfahren nach Verfahrensart, Dauer und Patientenalter differenzieren. Weiterhin kann durch die OPS-Kodes eine Differenzierung nach der Antikoagulation vorgenommen werden. Eine Kostenanalyse der deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie (DAGKN) zeigt zusätzlich, dass auch die Art des Gefäßzuganges einen Einfluss auf die Kosten haben kann.¹ Dieses Kapitel soll untersuchen, welchen zeitlichen Aufwand und welche Kosten die einzelnen Dialyseverfahren verursachen und welche Faktoren die Prozesszeiten sowie Material- und Medikamentenkosten maßgeblich beeinflussen.

Als Grundlage dienen hierbei Daten, welche im Rahmen dreier Diplom- sowie einer Seminararbeit an der Universitätsmedizin Greifswald erhoben wurden. Aus diesen werden die Rohdaten sowie die jeweiligen Prozessdefinitionen herangezogen. Bei den vorliegenden Arbeiten handelt es sich um die Diplomarbeit des Verfassers dieser Dissertation mit dem Titel „Personaleinsatz bei stationären intermittierenden Dialyseverfahren“², eine Diplomarbeit mit dem Titel „Materialeinsatz bei stationären intermittierenden Dialyseverfahren am Beispiel der Universitätsmedizin Greifswald“³, eine am Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement durchgeführte Seminararbeit zum Thema „Personaleinsatzzeiten bei kontinuierlichen Dialyseverfahren“⁴ sowie eine Diplomarbeit mit dem Titel „Kostenanalyse bei extrakorporalen kontinuierlichen Dialyseverfahren an der Universitätsmedizin Greifswald“⁵.

Basierend auf den Prozesszeiten aus diesen umfangreichen Zeiterhebungen im Stoppuhrverfahren sowie auf Basis der Kostendaten soll in diesem Teil der Arbeit folgenden Fragen nachgegangen werden:

Welche Prozesszeiten verursachen die einzelnen Teilprozesse und welche Einflussfaktoren führen zu höheren oder geringeren Prozesszeiten je Teilprozess?

Welche theoretische Verteilungsfunktion lässt sich für die jeweiligen Teilprozesse ermitteln?

Welche Prozesszeiten resultieren für die verschiedenen Verfahrensvarianten?

Welche Material- und Medikamentenkosten verursachen die verschiedenen Verfahrensoptionen?

Wie verändert sich die Homogenität der Prozesszeiten sowie der Gesamtkosten in Abhängigkeit vom Grad der Differenzierung der Verfahrensoptionen?

Welche auf Einflussfaktoren basierende Splittingmethodik erscheint aus Sicht der Prozesszeiten bzw. der Gesamtkosten als zielführend?

Zur Beantwortung dieser Fragen werden im folgenden Unterkapitel der Methodik die herangezogenen Datensätze inklusive der Prozessdefinitionen beschrieben. Anschließend erfolgt die Beschreibung der Datenaufbereitung sowie die Beschreibung des Modells der Monte-Carlo-Simulation. Im Bereich der Ergebnisse werden die resultierenden Prozesszeiten sowie Prozesskosten differenziert nach Anzahl der Einflussparameter vorgestellt. Diese Darstellung erfolgt im Bereich der Prozesszeiten getrennt nach Berufsgruppe sowie nach intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren, die Auswertung der Verfahrenskosten unterscheidet nach intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren. Abschließend erfolgt die Diskussion der Verfahrenszeiten sowie der Verfahrenskosten.

4.2 Methodik

4.2.1 Datensatzbeschreibung

4.2.1.1 Intermittierende Verfahren

4.2.1.1.1 Prozesse und Prozesszeiten

Im Datensatz der Untersuchung „Personaleinsatz bei stationären intermittierenden Dialyseverfahren“⁶ wurden im Rahmen einer Fortschrittszeitmessung im Stoppuhrverfahren die Personalzeiten des Dialysepersonals bei 68 Dialysen auf der Dialyseabteilung vollständig beobachtet. Davon entfielen 66 auf die Verfahrensart der Hämodialyse und zwei auf die Hämodiafiltration. In 51 der 68 Dialysen wurde die Antikoagulation mittels Heparin und in 17 Fällen die Antikoagulation mittels Citrat beobachtet. 24 der 68 Verfahren wurden mittels Dialyseshunt und 44 mittels Dialysekatheter durchgeführt, wobei 21 mittels permanentem Demerskatheter und 23 mittels temporärem Shaldonkatheter durchgeführt wurden. Auf Intensivstationen wurden zusätzlich 17 intermittierende Dialysen beobachtet. 16 davon mittels der Antikoagulation mit Heparin, eine mittels Citrat. Der Gefäßzugang erfolgte in zehn Fällen über einen Dialyseshunt, in drei Fällen über einen Dialysekatheter und in vier Fällen über einen direkten Anschluss über den externen Blutkreislauf einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO).

In der Arbeit werden die Tätigkeiten der Dialysepflege in Teilprozesse unterteilt. Diese definieren sich zusammengefasst wie folgt, wobei Tätigkeiten wie Handdesinfektionen, An- bzw. Ablegen von Mundschutz und Einweghandschuhen stets enthalten sind:

Gerätevorbereitung: Anschluss benötigter Materialen, Gerätestart, Eingabe der Patientendaten, Kontrolle des Gerätes und des Aufbaus, bei Verfahren auf externen Stationen zusätzlich Verstauen der Materialien in Transportbehälter sowie Platzierung des Dialysegerätes in Patientennähe
Anschluss: Aus- und Umkleiden des Patienten, Wiegen, Lagern, Anschluss ans Monitoring, Anschluss mittels Dialysekatheter oder Shunt, Blutprobenentnahme, Anschluss an das Dialysegerät, Einstellungen der Antikoagulation
Labor: Durchführung aller Blutuntersuchungen am Analysegerät inklusive zugehöriger Wege, bei Einsatz der Antikoagulation mehrmalige Durchführung während Behandlung
Abschluss: Trennung des Schlauchsystems, Katheterpflege und Blockung bei Abschluss vom Dialysekatheter, Entfernung der Kanülen und Abdrücken der Punktionsstellen bei Dialyseshunt, Abschluss vom Monitoring, An- bzw. Umkleiden des Patienten
Gerätenachbereitung: Abbau Infusomat, Entsorgung benötigter Verbrauchsmaterialien, Start des Gerätereinigungsmodus, Desinfektion des gesamten Arbeitsplatzes, auf externen Stationen zusätzlich Trennung des Dialysegerätes von benötigten Anschlüssen und Platzierung des Gerätes am Lagerort
Betreuung: Reaktion auf Gerätealarme, Entnahme von Blutproben, Monitoring, Patientengespräche und Unterstützung
Dokumentation: Protokollführung zwischen An- und Abschluss, Dialyseprotokoll, bei Antikoagulation mit Citrat zusätzlich Citratprotokoll
Stationsarbeit: Kontrolle von Lagerbeständen, Materialbestellungen, Kontrolle und Einlagerung von Warenlieferungen, Entsorgung, Kontakt zu vor- oder nachgelagerten Behandlungspartnern, Anforderung von Behandlungsunterlagen, Anmeldungen beim Transportdienst, Vorbereitung von Dialyseprotokollen, Archivierung von Patientenakten, Protokollführung, Überprüfung Notfallkoffer, Temperaturkontrollen von Kühleinheiten, Haltbarkeitsprüfung von Verbrauchsmaterialien
Wege: Notwendige Wegezeiten für die Leistungserbringung auf Intensivstationen (Wert gibt die Gesamtzeit aller Wegezeiten für eine intermittierende Dialyse an)

Da für jede der 85 beobachteten intermittierenden Dialyseverfahren Informationen zum Behandlungsort, zur Verfahrensart, zur Antikoagulation sowie zum Gefäßzugang vorhanden sind, besteht die Möglichkeit, jeden Teilprozess separiert nach möglichen Einflussparametern auszuwerten. Tabelle 4.1 zeigt den Mittelwert sowie die Standardabweichung der Verfahren auf der Dialyseabteilung für jeden Teilprozess über die alle Beobachtungen sowie getrennt nach den möglichen Einflussparametern. Tabelle 4.2 zeigt die Prozesszeiten bei Verfahren auf Intensivstationen auf Basis der identischen Vorgehensweise.

Tabelle 4.1

Prozesszeiten intermittierender Verfahren auf der Dialyseabteilung

Einflussparameter		Gerätevorbereitung in s	Anschluss in s	Labor in s	Abschluss in s	Gerätenachbereitung in s	Betreuung in s	Dokumentation in s	n
Gesamt	Mittelwert	840	1.387	389	930	678	1.021	721	68
Gesamt	Standardabweichung	338	642	272	394	314	818	417
HD	Mittelwert	848	1.393	394	918	684	1.016	732	66
HD	Standardabweichung	339	651	274	391	312	826	417
HDF	Mittelwert	577	1.193	228	1.310	484	1.179	361	2
HDF	Standardabweichung	209	8	98	411	443	663	288
Heparin	Mittelwert	828	1.317	262	918	655	1.044	650	51
Heparin	Standardabweichung	363	630	120	418	315	871	408
Citrat	Mittelwert	876	1.599	770	963	748	951	937	17
Citrat	Standardabweichung	254	649	243	321	306	651	377
Shunt	Mittelwert	878	1.499	385	1.096	581	980	648	24
Shunt	Standardabweichung	324	645	237	436	276	820	327
Katheter	Mittelwert	819	1.327	391	839	731	1.043	762	44
Katheter	Standardabweichung	348	640	291	341	323	825	457

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Krohn 2014

Tabelle 4.2

Prozesszeiten intermittierender Verfahren auf Intensivstationen

Einflussparameter		Gerätevorbereitung in s	Anschluss in s	Labor in s	Abschluss in s	Gerätenachbereitung in s	Betreuung in s	Dokumentation in s	Wege in s	n
Gesamt (HD)	Mittelwert	1.515	978	66	1.020	463	960	425	1.795	17
Gesamt (HD)	Standardabweichung	570	375	271	399	245	2.955	249	353
Heparin	Mittelwert	1.480	1.014	0	1.060	452	256	394	1.814	16
Heparin	Standardabweichung	570	356	0	376	249	570	220	355
Citrat	Mittelwert	2.062	405	1.116	381	629	12.225	924	1.490	1
Citrat	Standardabweichung	–	–	–	–	–	–	–	–
Shunt	Mittelwert	1.623	1.099	0	1.275	396	390	363	1.889	10
Shunt	Standardabweichung	665	304	0	278	194	698	170	413
Katheter	Mittelwert	1.545	679	279	546	623	3.106	574	1.620	4
Katheter	Standardabweichung	368	365	558	218	305	6.079	348	266
ECMO	Mittelwert	1.113	975	0	805	474	0	435	1.716	3
ECMO	Standardabweichung	314	506	0	111	314	0	344	75

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Krohn 2014

In den beiden Tabellen wurde bisher keine Angaben zur Stationsarbeit gemacht. Diese ergab sich nach der Erhebungsmethodik aus der Summe aller der Stationsarbeit zuordenbaren Tätigkeiten einer Dialysekraft geteilt durch die Anzahl der durch diese Kraft an diesem Tag vorrangig betreuten Patienten. Der resultierende Wert liegt in Summe bei 2.825 Sekunden je Dialyse mit einer Standardabweichung von 1.501 Sekunden.

Weiterhin erfolgte bei intermittierenden Verfahren auf Intensivstationen keine Übernahme von Tätigkeiten mit Dialysebezug durch das Pflegepersonal der Intensivstationen. Folglich werden keine gesonderten Zeiten dieses Personals berücksichtigt.

Im Bereich des Ärztlichen Dienstes sind im Datensatz folgende Prozesse einbezogen.

Visite, Behandlung: Alle auf der Dialyseabteilung bzw. externen Stationen durchführten diagnostischen oder therapeutischen Tätigkeiten am Patienten. Hierbei ist zu beachten, dass die Zeitwerte stets den Bezug „je Dialyse“ haben. Auf der Dialyseabteilung ergibt sich der Zeitwert direkt durch die Beobachtung am Patienten, auf Intensivstationen ergibt er sich aus dem Quotienten der gesamten Visitedauer und der Anzahl der Patienten, bei denen am entsprechenden Tag ein intermittierendes Dialyseverfahren bzw. ein An- bzw. Abschluss bzw. Wechsel eines kontinuierlichen Verfahrens stattgefunden hat.
Dokumentation (inkl. Überwachung, Organisation): Hierin enthalten sind alle anfallenden administrativen Aufgaben auf der Dialyseabteilung. Die ermittelte Gesamtzeit wird über alle am jeweiligen Tag behandelten Dialysepatienten verteilt.
Lehre: Während der Studiendurchführung wurden Lehrtätigkeiten am Patientenbett durchgeführt. Um keine Verzerrungen auftreten zu lassen – da der Ärztliche Dienst in diesem Zeitraum für Tätigkeiten auf der Dialyseabteilung zu Verfügung stand – werden diese Zeiten im Folgenden mit in den Prozessblock „Dokumentation“ integriert.
Konsile: Im Rahmen der Untersuchung wurden ebenfalls Konsile für Dritte erfasst. Diese sollen im Verlauf der weiteren Analyse jedoch keine Beachtung finden.
Wege: Für Patienten auf Intensivstationen wurde die anteilige Wegezeit berechnet. Methodisch ergibt sich diese wie im Bereich der „Visite, Behandlung“ als Quotienten der Gesamtwegedauer und der Anzahl der Patienten, bei denen am entsprechenden Tag ein intermittierendes Dialyseverfahren bzw. ein An- bzw. Abschluss bzw. Wechsel eines kontinuierlichen Verfahrens stattgefunden hat.

Im Rahmen der Erhebung wurden insgesamt Visiten für 68 Patienten erfasst, davon 53 auf der Dialyseabteilung und 15 auf Intensivstationen. Hierbei ist anzumerken, dass Einflussparameter wie bei der Dialysepflege (Antikoagulation, Gefäßzugang oder Verfahrensart) nicht erhoben wurden. Tabelle 4.3 zeigt die Mittelwerte und Standardabweichungen der relevanten Prozesse.

Tabelle 4.3

Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes bei intermittierenden Dialyseverfahren

	Visite auf Dialyseabteilung in s	Visite auf Intensivstation in s	Wegezeit in s	Dokumentation in s
Mittelwert in s	498	449	245	1.681
Standardabweichung in s	756	161	52	478
n	53	15	15	68

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Krohn 2014

4.2.1.1.2 Materialkosten

Im Rahmen der Arbeit „Materialeinsatz bei stationären intermittierenden Dialyseverfahren am Beispiel der Universitätsmedizin Greifswald“⁷ wurden die Materialkosten (inklusive Arzneimittel) anhand von internen Kostendaten des Jahres 2013 untersucht. Zur Ermittlung der Gesamtkosten wird die Analyse in sieben Schritte unterteilt, in welchen zuerst die Kosten der Teilprozesse Gerätevorbereitung, Patientenvorbereitung, Patientenanschluss, Patientenüberwachung, Patientenabschluss und Gerätenachbereitung ermittelt wurden. Je Teilprozess different die Analyse zwischen zwei Optionen im Gerätetyp (Fresenius vs. Gambro), der Antikoagulans (Heparin vs. Citrat), dem Gefäßzugang (Katheter vs. Shunt) sowie dem Lumina des Gefäßzugangs (Single-Needle- vs. Double-Needle-Verfahren). Folglich resultieren je Prozessschritt Kostenwerte für 16 Prozessausprägungen. Neben der Erhebung der Kosten der sechs angeführten Prozessschritte erfolgt die Addition von umgelegten Gemeinkosten unabhängig von den 16 Ausprägungen. Im Ergebnis resultieren die in Tabelle 4.4 dargestellten Materialkosten.

Tabelle 4.4

Materialkosten der intermittierenden Hämodialyse

Verfahren	Gesamtkosten in €
F-C-K-DN	64,09
F-C-K-SN	66,41
F-C-S-DN	64,24
F-C-S-SN	65,96
F-H-K-DN	44,19
F-H-K-SN	46,52
F-H-S-DN	44,34
F-H-S-SN	46,07
G-C-K-DN	62,61
G-C-K-SN	66,19
G-C-S-DN	62,76
G-C-S-SN	65,75
G-H-K-DN	42,72
G-H-K-SN	46,30
G-H-S-DN	42,87
G-H-S-SN	45,86
F = Fresenius – G = Gambro H = Heparin – C = Citrat K = Katheter – S = Shunt DN = Double-Needle – SN = Single-Needle

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Timm 2015

Da auf Basis der Verfahrensdaten weder an der Universitätsmedizin Greifswald noch deutschlandweit nach Gerätetyp oder Lumina des Gefäßzugangs differenziert werden kann, wird jeweils das gewichtete Mittel der angeführten Kosten herangezogen. Wie in der zugrundeliegenden Analyse wird von einem Verhältnis von 50:50 zwischen Behandlungen mit den Geräten der Hersteller Fresenius und Gambro ausgegangen. Das Verhältnis von Double-Needle- zu Singe-Needle-Verfahren wird mit 70:30 angenommen. Folglich verbleibt bei den Materialkosten einzig die Unterscheidung zwischen Gefäßzugang sowie Antikoagulans mit den in Tabelle 4.5 dargestellten Kostenwerten.

Tabelle 4.5

Gewichtete Materialkosten der intermittierenden Hämodialyse

Verfahren	Gesamtkosten in €
C-K	64,24
C-S	64,21
H-K	44,34
H-S	44,31
H = Heparin – C = Citrat K = Katheter – S = Shunt

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Timm 2015

Fraglich bleibt, inwieweit die Realkostendaten des Jahres 2013 für die Analysejahre bis 2019 angesetzt werden können bzw. ob es notwendig ist, diese einer Anpassung an die Kostenentwicklung zu unterziehen. Da die hier vorliegende Arbeit hauptsächlich Unterschiede in den Personaleinsatzzeiten bzw. in den Kosten aufgrund von Veränderungen im Leistungsspektrum bzw. Unterschiede aufgrund unterschiedlicher Leistungsspektren aufzeigen soll, wird auf eine Kostenanpassung im Zeitverlauf verzichtet. Diese Vorgehensweise kann durch zwei Aspekte unterstützt werden. Einerseits waren die Zusatzentgelte im Zeitraum relativ stabil (z. B. ZE01.01 zwischen 221,02€ und 227,58€ im Betrachtungszeitraum 2010 bis 2017)⁸^,⁹ und somit – unter der Annahme stets steigenden Personalkosten – in der Tendenz vermutlich von sinkenden Materialkosten geprägt. Andererseits zeigt ein Vergleich zwischen den Kostendaten des Jahres 2013¹⁰ mit einer Preisliste für Dialysematerialien der B. Braun Avitum AG¹¹ aus dem Jahr 2020, dass kein allgemeiner Trend in den Materialkosten sichtbar ist. Vielmehr scheinen die Verhandlungsposition bzw. die Abnahmemenge den Preis je Produkt zu beeinflussen. Auf Basis dieser Umstände soll die Analyse mit den aufgezeigten Werten als „Datum“ arbeiten, um Effekte durch sich verändernde Materialkosten ausblenden zu können.

4.2.1.2 Kontinuierliche Verfahren

4.2.1.2.1 Prozesse und Prozesszeiten

Im Datensatz der Untersuchung „Personaleinsatzzeiten bei kontinuierlichen Dialyseverfahren“¹² wurden mittels Fortschrittszeitmessung die Prozesszeiten mit Dialysebezug der Dialysepflege, des Intensivpflegepersonals sowie des Ärztlichen Dienstes ermittelt.

Für das Dialysepersonal konnten Daten zu insgesamt 30 Dialyseverfahren gesammelt werden, wobei es die Eigenart kontinuierlicher Verfahren bedingt, dass durch die großen zeitlichen Abstände zwischen den Prozessschritten nicht jeder Prozess erfasst werden konnte. Von den 30 Beobachtungen erhielten 23 eine CVVHD mit der Antikoagulation Citrat und sieben eine CVVH mit der Antikoagulation Heparin.

Die Prozesse der Dialysepflege für kontinuierliche Verfahren werden wie folgt definiert:

Vorbereitung auf Dialyseabteilung: Kommissionieren benötigter Verbrauchsmaterialien
Wegezeit (Hin): Weg von der Dialyseabteilung zur Intensivstation bis ins Patientenzimmer inklusive Anlage benötigter Schutzkleidung
Gerätevorbereitung: Beschaffung Verbrauchsmaterialien, Start des Dialysegerätes, Bestückung mit Dialysatbeuteln, bei CVVHD mit Citrat Anschluss der Citrat-Calcium-Lösung, Anbringen Filtratbeutel, Prüfung des Geräteaufbaus (Testlauf)
Anschluss: Anschluss des Schlauchsystems an den Gefäßzugang, Einstellung am Dialysegerät zu Blutfluss, Dialysatfluss, Citratdosis und Calciumdosis, Start der Blutpumpe, Entnahme Blutprobe, Laboruntersuchung, Dokumentation im Informationssystem, eventuell Änderung von Geräteeinstellungen, Müllentsorgung
Abschluss: Stoppen des Gerätes, Trennen des Patienten vom Gerät, Blockung des Gefäßzugangs
Gerätenachbereitung: Start des Gerätereinigungsmodus, Abbau verwendeter Verbrauchsmaterialien, Entleerung Filtratbeutel, Gerätedesinfektion, Müllentsorgung
Wegezeit (Rück): Weg von der Intensivstation zur Dialyseabteilung
Nachbereitung auf Dialyseabteilung: Tätigkeitsdokumentation, Terminplanung anstehender Verfahren, Materialbestellungen, Lagerbestandskontrolle

Basierend auf diesen Prozessschritten wurde deutlich, dass die Tätigkeiten der Vor- und Nachbereitung auf der Dialyseabteilung durchaus ineinander übergehen, wenn bereits bei der Nachbereitung Materialien für den Folgetag kommissioniert werden bzw. kommende Behandlungen geplant werden. Folglich wurden die Prozesse der Vor- und Nachbereitung zusammengezogen. Die entsprechenden Werte separiert nach CVVH mit Heparin oder CVVH mit Citrat werden in Tabelle 4.6 angeführt. Weitere Unterscheidungen wurden in der Erhebung nicht vorgenommen.

Tabelle 4.6

Prozesszeiten der Dialysepflege bei kontinuierlicher Verfahren auf Intensivstationen

Einflussparameter		Gerätevorbereitung	Anschluss	Abschluss	Gerätenachbereitung	Weg (Hin)	Weg (Rück)	Vor- und Nachbereitung auf Dialyseabteilung
Gesamt	Mittelwert in s	1.418	792	450	501	215	151	312
	Standardabweichung in s	461	509	156	391	53	26	223
	n	21	19	17	19	15	11	22
CVVH-H	Mittelwert in s	1.143	624	551	783	226	155	170
	Standardabweichung in s	309	614	167	694	65	24	152
	n	5	5	3	5	7	5	7
CVVHD-C	Mittelwert in s	1.484	836	432	427	210	150	358
	Standardabweichung in s	472	488	152	246	48	27	225
	n	21	19	17	19	15	11	22

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Harmsen et al. 2015

Auffällig ist, dass in der Erhebung keine „Stationsarbeit“ angeführt wird, obwohl diese in der Erhebung der intermittierenden Dialyse über alle Verfahren, also auch über alle kontinuierlichen Verfahren verteilt wurde. Im Folgenden wird der Wert der Stationsarbeit aus dem vorhergehenden Kapitel für jedes Verfahren herangezogen, wenn am entsprechenden Tag eine Tätigkeit des Dialysepersonals stattgefunden hat.

Die Eigenart eines kontinuierlichen Verfahrens mit einer geplanten Laufzeit von über 24 Stunden¹³ impliziert, dass eine Betreuung des Verfahrens durch stets vorhandenes Personal erfolgen muss. Folglich sind die Pflegekräfte auf Intensivstationen an der Durchführung der Verfahren beteiligt.

Im Rahmen der Erhebung wurden die Tätigkeiten der Intensivpflege in mehreren Zeitabschnitten beobachtet. So erfolgte die Beobachtung 23-mal zwischen 6 und 10 Uhr, 17-mal zwischen 10 und 14 Uhr, 7-mal zwischen 14 und 18 Uhr sowie 7-mal zwischen 18 und 22 Uhr. Insgesamt wurden somit 216 Stunden Intensivpflege beobachtet.

Im Rahmen der Beobachtung wurden sämtliche Tätigkeiten des Intensivpflegepersonals in 13 Teilprozessen zusammengefasst, wobei fünf dieser Prozesse als relevant für dialysebezogene Tätigkeiten angesehen werden sollen. Diese Tätigkeiten definieren sich wie folgt:

Geräteeinstellungen: Reaktion auf Gerätealarme, Einstellungen am Gerät
Wechsel-Dialysatbeutel: Wechsel der Verbrauchsmaterialien
Wechsel-Citratbeutel: Wechsel von Verbrauchsmaterialien der Citratverfahren (Citrat, Calcium)
Entleerung Filtratbeutel: Entleerung in den Abfluss
Materialbeschaffung: Bereitstellung neuer Dialysatbeutel, Citratbeutel aus dem Lager

Weiterhin ist zu erwähnen, dass Blutuntersuchungen bzw. die Dokumentation zeitlichen Aufwand verursacht. Da im Rahmen der Erhebung der durch die Dialyse verursachte zeitliche Aufwand in diesen Teilprozessen nicht vom Aufwand für anderweitig begründete Blutuntersuchungen bzw. Dokumentationstätigkeiten zu trennen war, werden diese Prozesse nicht einbezogen. Tabelle 4.7 zeigt die Prozesszeiten auf.

Tabelle 4.7

Prozesszeiten der dialysebezogenen Intensivpflege im nach Beobachtungszeitraum

Uhrzeit und Einflussparameter		Geräteeinstellungen in s	Wechsel-Dialysatbeutel in s	Wechsel-Citratbeutel in s	Entleerung Filtratbeutel in s	Materialbeschaffung in s	n
6–10 Uhr
Gesamt	Mittelwert	64	59	31	215	48	23
Gesamt	Standardabweichung	122	104	60	144	100
CVVH-H	Mittelwert	43	169	0	257	97	5
CVVH-H	Standardabweichung	77	171	0	76	132
CVVHD-C	Mittelwert	70	28	40	204	34	18
CVVHD-C	Standardabweichung	133	50	65	158	88
10–14 Uhr
Gesamt	Mittelwert	54	60	23	247	55	17
Gesamt	Standardabweichung	80	110	39	192	107
CVVH-H	Mittelwert	106	36	0	433	101	3
CVVH-H	Standardabweichung	137	62	0	100	176
CVVHD-C	Mittelwert	42	66	28	207	45	14
CVVHD-C	Standardabweichung	66	119	41	185	94
14–18 Uhr
Gesamt	Mittelwert	168	175	17	378	63	7
Gesamt	Standardabweichung	258	97	30	207	83
CVVH-H	Mittelwert	368	171	0	370	87	2
CVVH-H	Standardabweichung	508	49	0	121	122
CVVHD-C	Mittelwert	88	176	24	381	53	5
CVVHD-C	Standardabweichung	87	117	33	246	79
18–22 Uhr
Gesamt	Mittelwert	44	31	25	303	76	7
Gesamt	Standardabweichung	49	44	44	83	95
CVVH-H	Mittelwert	0	0	0	173	168	1
CVVH-H	Standardabweichung	–	–	–	–	–
CVVHD-C	Mittelwert	51	37	29	325	61	6
CVVHD-C	Standardabweichung	50	46	47	66	95

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Harmsen et al. 2015

Auffällig ist, dass oftmals die Mittelwerte den Wert null annehmen, der entsprechende Prozess im Beobachtungszeitraum also nicht durchgeführt werden musste. Weiterhin ist ersichtlich, dass die Standardabweichung im Verhältnis zum Mittelwert relativ groß erscheint. Ursächlich hierfür ist, dass einige Teilprozesse relativ selten durchgeführt werden, im jeweils betrachteten Zeitraum von vier Stunden größtenteils nicht vorkamen und im Auswertungsdatensatz viele Nullwerte vorliegen. Wie mit diesem Problem im weiteren Verlauf der Arbeit umgegangen werden soll, wird im Bereich der Datenaufbereitung beschrieben.

Weiterhin wurden die Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes erhoben, wobei sich die Erhebung auf die Prozesse „Visite“ sowie „Wege“ fokussierte. Diese definieren sich wie folgt:

Visite: Auf externen Stationen durchgeführte Visite. Konträr zur Erhebung der intermittierenden Verfahren ergibt sich der Wert nicht aus dem Quotienten der gesamten Visitedauer und der Anzahl der Patienten, bei denen am entsprechenden Tag ein intermittierendes Dialyseverfahren bzw. ein An- bzw. Abschluss bzw. Wechsel eines kontinuierlichen Verfahrens stattgefunden hat, sondern als Quotient aus der gesamten Visitedauer und der Anzahl an dialysepflichtigen Patienten, egal ob am Beobachtungstag ein Anschluss, Abschluss oder Wechsel bei einem kontinuierlichen Verfahren stattgefunden hat oder ob ein intermittierendes Verfahren durchgeführt wurde.
Wege: Für Patienten auf Intensivstationen wurde die anteilige Wegezeit berechnet. Auch hier wird die Wegezeit wie bei der Visite über alle dialysepflichtigen Patienten verteilt und nicht wie in der Erhebung der intermittierenden Verfahren über die Anzahl der Patienten, die am entsprechenden Tag ein intermittierendes Verfahren oder einen Anschluss, Abschluss oder Wechsel an ein kontinuierlichen Verfahren erhalten haben.

Insgesamt wurden die Prozesszeiten für 61 dialysepflichtige Intensivpatienten erfasst. Tabelle 4.8 zeigt die Prozesszeiten auf. Es ist hierbei wiederum anzumerken, dass keine Einflussparameter gesondert erhoben wurden.

Tabelle 4.8

Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes bei kontinuierlichen Dialyseverfahren

	Visite auf Intensivstation	Wegezeit
Mittelwert in s	177	107
Standardabweichung in s	70	27
n	61	61

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Harmsen et al. 2015

Auffällig ist, dass in der Erhebung keine Tätigkeiten der „Dokumentation, Überwachung, Organisation“ angeführt werden, obwohl diese in der Erhebung der intermittierenden Dialyse über alle Verfahren, also auch über alle kontinuierlichen Verfahren verteilt wurde. Im Folgenden wird der entsprechende Wert aus dem vorhergehenden Kapitel für jedes Verfahren herangezogen, wenn am entsprechenden Tag ein Anschluss, Abschluss oder Wechsel durch die Dialysepflege stattgefunden hat.

4.2.1.2.2 Personal- und Materialkosten

Im Rahmen der Arbeit „Kostenanalyse bei extrakorporalen kontinuierlichen Dialyseverfahren an der Universitätsmedizin Greifswald“¹⁴ wurden die Material- und Medikamentenkosten sowie die Personalkosten anhand von internen Kostendaten des Jahres 2015 untersucht. Zur Ermittlung der Gesamtkosten wird die Analyse in drei grundlegende Prozesse unterteilt. Dies sind die Prozesse „Anschluss“, „Abschluss“ bzw. „Wechsel“, wobei der Wechsel als „Abschluss mit erneutem Anschluss nach einer Therapiedauer von maximal 72 Stunden definiert werden kann“. Im Bereich des Wechsels wird zwischen Wechsel mit und ohne Katheterblockung unterschieden, im Bereich des Abschlusses zwischen endgültigem Abschluss und therapiebedingtem Abschluss. Die Analyse differenziert zusätzlich zwischen CVVH (mit Heparin) und CVVHD (mit Citrat). Die Kostenwerte sind in Tabelle 4.9 dargestellt. Hierbei ist zu beachten, dass der Verbrauch von Dialysat, Calciumchlorid und Natriumcitrat in Abhängigkeit der eingestellten Flussraten und der Behandlungszeit variiert. Die Kostenerfassung muss daher gesondert von den Kosten der Materialien bei Anschluss, Wechsel und Abschluss vorgenommen werden.

Tabelle 4.9

Überblick der Materialgesamtkosten für CVVH und CVVHD ohne Dialysat, Calciumchlorid und Natriumcitrat

	CVVH	CVVHD
Anschuss	145,05 €	168,13 €
Abschluss	3,31 €	3,31 €
Wechsel ohne Katheterblockung	146,30 €	169,38 €
Wechsel mit Katheterblockung	147,12 €	170,20 €
Therapiebedingter Abschluss	3,44 €	3,44 €

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Opitz 2016

Bei der Berechnung der laufzeitabhängigen Kosten wird wiederum zwischen den Verfahren der CVVH und der CVVHD unterschieden. Bei der CVVH werden die Kosten für „Duosol“ (Duosol mit 2 mmol/l Kalium Hämofiltrationslösung) mit einem Literpreis von 2,14 € einbezogen. Weiterhin geht die Analyse im Folgenden von einer Flussrate von 900 ml/h ausgegangen. Dies entspricht dem Mittelwert der aus der Vorgabe von „600–1200 ml/h“ aus der entsprechenden Fachinformation.¹⁵ Für die CVVHD sind neben dem „Ci-Ca Dialysat 2 mmol/l“ (3,23 €/l) zusätzlich Kosten für Natriumcitrat (14,59 €/l) sowie Calciumchlorid (12,53 €/l) einzubeziehen. Abbildung 4.1 zeigt auf, dass die entsprechenden Flussraten im Verhältnis 2000:176:39 ml/h zueinanderstehen.¹⁶ Auf einen Liter Ci-Ca Dialysat (3,23€) kommen somit 88 ml Natriumcitrat (1,10 €) sowie 19,5 ml Calciumchlorid (0,28€). Je Liter Dialysat entstehen somit in Summe Kosten in Höhe von 4,62 €. Wie in Abbildung 4.1 wird im weiteren Verlauf der Analyse von einem Dialysatfluss von 2000 ml/h ausgegangen.

4.2.2 Datenaufbereitung

4.2.2.1 Definition von Einflussfaktoren

In den bisherigen Datensatzbeschreibungen wurde deutlich, dass die Personaleinsatzzeiten sowie die Material- und Medikamentenkosten vielfältige Inhalte und Ausprägungsmöglichkeiten vorweisen. Während die Unterschiede in den Materialkosten relativ einfach zu erfassen sind, stellt sich die Frage, ob und welche Faktoren die Prozesszeiten der Dialysepflege beeinflussen. Während die vorliegenden Analysen die Unterschiede in den Prozesszeiten auf Basis ihrer Tätigkeitsinhalte begründen, soll zusätzlich ermittelt werden, ob signifikante Mittelwertunterschiede zwischen den Prozesszeiten separiert nach möglichen Einflussfaktoren bestehen. Mögliche Einflussfaktoren auf die Prozesszeiten können hierbei die Antikoagulation (Heparin vs. Citrat) oder der Gefäßzugang (Katheter, Shunt, ECMO) sein. Mittels t-Test bei zwei Stichproben bzw. mittels t-Test bei einer Stichprobe – bei nur einem verfügbaren Vergleichswert – wurde untersucht, ob die Mittelwerte je nach möglichem Einflussfaktor abweichen¹⁷. Für die Prozesse der Dialysepflege auf der Dialyseabteilung konnten folgende Zusammenhänge gefunden werden:

Die Mittelwerte der Prozesse „Labor“ sowie „Dokumentation“ weichen beim bei der Unterscheidung zwischen Heparin vs. Citrat signifikant voneinander ab (p < 0,001 bzw. p = 0,012)
Die Mittelwerte der Prozesse „Abschluss“ und „Gerätenachbereitung“ weichen bei der Unterscheidung zwischen Shunt vs. Katheter signifikant voneinander ab (p = 0,016 bzw. p = 0,050)
Für die Prozesse „Gerätevorbereitung“, „Anschluss“ und „Betreuung“ existieren keine signifikanten Einflussparameter.
Werden die Prozesse „An- bzw. Abschluss“ sowie „Gerätevor- und Nachbereitung“ als verbundene Stichproben betrachtet und je die Summe der zwei Teilprozesse auf Einflussparameter geprüft, so ergibt es sich, dass die Mittelwerte der Prozesse „Ab- bzw. Abschluss“ bei der Unterscheidung nach Shunt vs. Katheter signifikant voneinander abweichen (p = 0,044), bei der „Gerätevor- und Nachbereitung“ jedoch keine signifikanten Einflussparameter existieren.

Da diese Ergebnisse in großen Teilen der Einteilung nach Prozessinhalten entsprechen, sollen im weiteren Verlauf der Untersuchung folgende Einflussparameter als gegeben für die Dialysepflege auf der Dialyseabteilung angenommen werden

„Labor“ und „Dokumentation“ mit Einflussparameter „Antikoagulation“
„Anschluss“ und „Abschluss“ mit Einflussparameter „Gefäßzugang“
„Gerätevorbereitung“, „Gerätenachbereitung“ sowie „Betreuung“ ohne Einflussparameter

Für die Prozesszeiten der Dialysepflege auf Intensivstationen wurden die Prozesse ebenfalls auf mögliche Einflussparameter untersucht. Für intermittierende Verfahren wurden folgende Zusammenhänge erkannt.

Die Prozesse „Labor“ sowie „Dokumentation“ fallen nur bei Patienten mit der Antikoagulation Citrat an.
Die Mittelwerte des Prozesses „Abschluss“ mit den Unterscheidungen zwischen Shunt, Katheter oder ECMO weichen für Shunt vs. Katheter, Shunt vs. ECMO sowie kombiniert Katheter/ECMO vs. Shunt signifikant voneinander ab (p = 0,001, p = 0,002, p < 0,001), für ECMO vs. Katheter resultieren kein signifikantes Ergebnis.
Für die Prozesse „Gerätevorbereitung“, „Anschluss“, „Gerätenachbereitung“, „Wege“ sowie „Betreuung“ existiert keine signifikanten Einflussparameter, wobei bei Einsatz der Antikoagulation mittels Citrat zusätzlich ein Prozess der 1:1-Betreuung hinzukommt.
Wird der Prozess „An- bzw. Abschluss“ als verbundene Stichprobe betrachtet und die Summe der zwei Teilprozesse auf Einflussparameter geprüft, so ergibt es sich, dass die Mittelwerte der Prozess „Ab- bzw. Abschluss“ bei der Unterscheidung nach Shunt vs. Katheter bzw. nach ECMO/Katheter vs. Shunt signifikant voneinander unterscheiden (p = 0,003, p = 0,003).

Da auch diese Ergebnisse in großen Teilen der Einteilung nach Prozessinhalten folgen, sollen auch hier folgende Einflussparameter als definiert für die Dialysepflege bei intermittierenden Verfahren auf Intensivstationen angenommen werden.

„Labor“, „Dokumentation“, „Betreuung (1:1-Erfordernis bei Citrateinsatz)“ mit Einflussparameter „Antikoagulation“
„Anschluss“ und „Abschluss“ mit Einflussparameter „Gefäßzugang“
„Gerätevorbereitung“, „Gerätenachbereitung“ sowie „Wege“ ohne Einflussparameter

Abschließend erfolgt die Prüfung, ob relevante Einflussparameter bei kontinuierlichen Verfahren auf Intensivstationen für das Personal der Dialysepflege vorliegen. Da in der Erhebung nur zwischen CVVH mit Heparin und CVVHD mittels Citrat unterschieden wurde, kann die Prüfung ausschließlich zum Einflussparameter der Antikoagulation erfolgen. Es ergibt sich:

Der Mittelwert des Prozesses „Materialbeschaffung“ ist abhängig von der Antikoagulation (p = 0,024).
Für die Prozesse „Gerätevorbereitung“, „Anschluss“, „Abschluss“, „Gerätenachbereitung“, „Weg hin“ sowie „Weg zurück“ existieren keine signifikanten Einflussparameter.

Für die weite Analyse wird folglich nur die Materialbeschaffung als abhängig von der eingesetzten Antikoagulation definiert, alle weiteren Prozessschritte als unabhängig.

Eine Auswertung der Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes bzw. des Personals auf Intensivstationen mittels t-Test wird nicht vorgenommen, da in den unterschiedlichen Datensätzen Prozesse verschiedentlich definiert wurden bzw. Prozesse nur dann durchgeführt werden mussten, wenn ein spezieller Einfluss vorlag, z. B. „Wechsel Citratbeutel“ nur bei Verfahren mittels Citrat. Dieser Prozess kommt sonst bei Verfahren mittels Heparin nicht vor. Eine Analyse, ob die erhobene Prozesszeit signifikant vom Vergleichswert „0“ abweicht, ist nicht zielführend und somit zu vernachlässigen.

4.2.2.2 Erstellung einer Definitionslogik und Datenumformung der Personaleinsatzzeiten

Die Beschreibung der Datensätze hat gezeigt, dass die relevanten Prozesse von unterschiedlichen Berufsgruppen an unterschiedlichen Orten erbracht werden und die Prozesszeiten möglicherweise durch vielfältige Einflussparameter beeinflusst sein können. Um für den weiteren Verlauf der Analyse die Vielzahl der Prozesse zu überblicken, ist es notwendig, die Prozesse so zu kodieren, dass eine zielführende Datenauswertung bzw. Modellbildung möglich wird.¹⁸

Es wurde ersichtlich, dass die erhobenen Prozesszeiten folgende Unterscheidungen vornehmen:

Dialysepflege, Intensivpflege, Ärztlicher Dienst
Verfahren auf Dialyseabteilung oder externer Station
intermittierendes bzw. kontinuierliches Verfahren
Antikoagulation mittels Heparin bzw. Citrat
Gefäßzugang mittels Dialysekatheter (inkl. ECMO) bzw. Dialyseshunt

Im Folgenden wird nun jedem Prozessschritt ein Akronym zugewiesen. Hierbei verschlüsselt die erste Stelle die durchführende Berufsgruppe mittels eines Großbuchstabens.

–	A	Ärztlicher Dienst
–	D	Dialysepflege
–	I	Intensivpflege

Die zweite Stelle zeigt, ob es sich um eine Prozesszeit für ein intermittierendes oder ein kontinuierliches Verfahren handelt. Hierbei wird nach Datenquelle unterschieden, d. h. im Rahmen welcher Erhebung die Werte erhoben wurden. Sollte ein entsprechender Wert im Rahmen der weiteren Analyse auch für ein anderes Verfahren angesetzt werden, wird dies mittels Fußnote angemerkt.

–	i	intermittierendes Verfahren
–	c	kontinuierliches Verfahren

Die dritte Stelle verschlüsselt den Behandlungsort. Hierbei wird zwischen Dialyseabteilung und externer Station (Intensivstation) unterschieden. Gilt die betroffene Prozesszeit unabhängig vom Behandlungsort, wird ein x an der entsprechenden Stelle angeführt.

–	d	Dialyseabteilung
–	e	Intensivstation
–	x	keine Unterscheidung

An der vierten und fünften Stelle wird der betreffende Prozess mit Hilfe zweier Großbuchstaben angegeben. Folgende Abkürzungen sind hierbei relevant:

–	GV	Gerätevorbereitung
–	AN	Anschluss
–	LA	Labor
–	AB	Abschluss
–	GN	Gerätenachbereitung
–	BE	Betreuung
–	DO	Dokumentation
–	ST	Stationsarbeit
–	WE	Wegezeit¹⁹
–	WH	Wegezeit-Hin
–	WR	Wegezeit-Rück
–	VI	Visite²⁰
–	VN	Vor- und Nachbereitung auf Dialyseabteilung
–	GE	Geräteeinstellungen
–	WD	Wechsel Dialysatbeutel
–	WC	Wechsel Citratbeutel
–	EF	Entleerung Filtratbeutel
–	MB	Materialbeschaffung

Die sechste Stelle zeigt den jeweiligen „Einflussfaktor“ mittels Großbuchstaben an. Hierbei sind Unterscheidungen nach dem Gefäßzugang oder nach der Antikoagulation möglich. Weiterhin ist, sollte kein definierter Einflussfaktor vorliegen, wiederum ein X vermerkt. Ausnahme hierbei bilden die Prozesse des Personals der Intensivpflege, da alle Prozesse – bis auf einen zusätzlichen Prozess bei Einsatz von Citrat – unabhängig sind. Hier wird das X ersetzt durch eine Zeitangabe mit den Werten „0610“, „1014“, „1418“ bzw. „1822“, um den tageszeitabhängigen Zeitaufwand abbilden zu können (06–10 Uhr, usw.).

–	H	Heparin
–	C	Citrat
–	K	Dialysekatheter (inkl. ECMO)
–	S	Dialyseshunt
–	X	keine Unterscheidung

Da CVVH’s in der Erhebung stets mit Heparin und CVVHD’s stets mit Citrat durchgeführt worden, wird diese Unterscheidung folglich durch den möglichen Einflussfaktor der Antikoagulation abgedeckt, welcher sich in dem zusätzlichen Prozess des Wechsels des Citratbeutels äußert. Bis zu diesem Punkt sind 58 Teilprozesse definiert:

Tabelle 4.10

Teilprozesse der Personaleinsatzzeiten

Akronym	Personalkategorie	Intermittierend vs. kontinuierlich	Dialyseabteilung vs. Intensivstation	Prozess	Abhängigkeit
DidGVX	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Gerätevorbereitung	unabhängig
DidGNX	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Gerätenachbereitung	unabhängig
DidBEX	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Betreuung	unabhängig
DidANS	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Anschluss	Shunt
DidABS	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Abschluss	Shunt
DidANK	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Anschluss	Katheter
DidABK	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Abschluss	Katheter
DidLAH	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Labor	Heparin
DidDOH	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Dokumentation	Heparin
DidLAC	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Labor	Citrat
DidDOC	Dialysepflege	intermittierend	Dialyseabteilung	Dokumentation	Citrat
DieGVX	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Gerätevorbereitung	unabhängig
DieGNX	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Gerätenachbereitung	unabhängig
DieWEX	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Wegezeiten	unabhängig
DieANS	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Anschluss	Shunt
DieABS	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Abschluss	Shunt
DieANK	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Anschluss	Katheter
DieABK	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Abschluss	Katheter
DieBEH	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Betreuung	Heparin
DieDOH	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Dokumentation	Heparin
DieLAC	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Labor	Citrat
DieBEC	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Betreuung	Citrat
DieDOC	Dialysepflege	intermittierend	Intensivstation	Dokumentation	Citrat
DixST	Dialysepflege	intermittierend²¹	unabhängig	Stationsarbeit	unabhängig
DceGVX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Gerätevorbereitung	unabhängig
DceANX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Anschluss	unabhängig
DceABX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Abschluss	unabhängig
DceGNX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Gerätenachbereitung	unabhängig
DceWHX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wegezeit Hinweg	unabhängig
DceWRX	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wegezeit Rückweg	unabhängig
DceVNH	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Vor-/Nachbereitung	Heparin
DceVNC	Dialysepflege	kontinuierlich	Intensivstation	Vor-/Nachbereitung	Citrat
AidVIX	Ärztlicher Dienst	intermittierend	Dialyseabteilung	Visite	unabhängig
AieVIX	Ärztlicher Dienst	intermittierend	Intensivstation	Visite	unabhängig
AceVIX	Ärztlicher Dienst	kontinuierlich	Intensivstation	Visite	unabhängig
AieWEX	Ärztlicher Dienst	intermittierend	Intensivstation	Wegezeit	unabhängig
AceWEX	Ärztlicher Dienst	kontinuierlich	Intensivstation	Wegezeit	unabhängig
AixDOX	Ärztlicher Dienst	intermittierend²²	unabhängig	Dokumentation	unabhängig
IceGE0610	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Geräteeinstellungen	unabhängig
IceWD0610	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Dialysatbeutel	unabhängig
IceEF0610	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Entleerung Filtratbeutel	unabhängig
IceMB0610	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Materialbeschaffung	unabhängig
IceGE1014	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Geräteeinstellungen	unabhängig
IceWD1014	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Dialysatbeutel	unabhängig
IceEF1014	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Entleerung Filtratbeutel	unabhängig
IceMB1014	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Materialbeschaffung	unabhängig
IceGE1418	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Geräteeinstellungen	unabhängig
IceWD1418	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Dialysatbeutel	unabhängig
IceEF1418	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Entleerung Filtratbeutel	unabhängig
IceMB1418	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Materialbeschaffung	unabhängig
IceGE1822	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Geräteeinstellungen	unabhängig
IceWD1822	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Dialysatbeutel	unabhängig
IceEF1822	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Entleerung Filtratbeutel	unabhängig
IceMB1822	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Materialbeschaffung	unabhängig
IceWC0610	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Citratbeutel	Citrat
IceWC1014	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Citratbeutel	Citrat
IceWC1418	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Citratbeutel	Citrat
IceWC1822	Intensivpflege	kontinuierlich	Intensivstation	Wechsel Citratbeutel	Citrat

Quelle: Eigene Darstellung

Während bei den Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes bzw. der Dialysepflege keine weitere Aufbereitung bzw. Umformung notwendig ist, müssen die Prozesszeiten der Intensivpflege genauer betrachtet werden. Hierbei stellte sich heraus, dass sich die im Vergleich zum Mittelwert hohe Standardabweichung vorrangig aus dem Umstand begründet, dass einige Teilprozesse relativ selten anfielen und somit viele Nullwerte in die Auswertung einflossen. Um dieses Problem zu umgehen, sollen die Daten so aufbereitet werden, dass nicht der Mittelwert über alle Beobachtungsschichten angeführt wird, sondern der Mittelwert der Prozessdauer sofern der Prozess auch durchgeführt wurde. Zusätzlich hierzu, um abzubilden wie häufig bzw. wie selten der Prozess durchgeführt werden muss, wird die jeweilige Eintrittswahrscheinlichkeit ermittelt. Folglich existiert zu jedem Prozess der mit dem Akronym „Ice“ beginnt, eine Eintrittswahrscheinlichkeit, welche als „pIce“ definiert wird. Die detaillierten Werte finden sich im Detail in Anhang „E“ im elektronischen Zusatzmaterial. Tabelle 4.11 zeigt aus Übersichtsgründen ausschließlich die Mittelwerte sowie die Eintrittswahrscheinlichkeiten auf.

Tabelle 4.11

Mittelwerte und Eintrittswahrscheinlichkeiten der Prozesse im Bereich der Intensivpflege

Uhrzeit und Einflussparameter		Geräteeinstellungen (unabhängig)	Wechsel-Dialysatbeutel (unabhängig)	Wechsel-Citratbeutel (Citrat)	Entleerung Filtratbeutel (unabhängig)	Materialbeschaffung (unabhängig)
6–10 Uhr	Mittelwert in s	123	169	119	247	220
6–10 Uhr	Eintr.wahrsch.	52,17 %	34,78 %	33,33 %	86,96 %	21,74 %
10–14 Uhr	Mittelwert in s	114	205	78	323	235
10–14 Uhr	Eintr.wahrsch.	47,06 %	29,41 %	35,71 %	76,47 %	23,53 %
14–18 Uhr	Mittelwert in s	114	205	78	323	235
14–18 Uhr	Eintr.wahrsch.	47,06 %	29,41 %	35,71 %	76,47 %	23,53 %
18–22 Uhr	Mittelwert in s	77	73	87	303	178
18–22 Uhr	Eintr.wahrsch.	57,14 %	42,86 %	33,33 %	100,00 %	42,86 %

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenerhebung Harmsen et al. 2015

4.2.3 Modellierung

4.2.3.1 Vorbemerkung

Neben den zuvor beschriebenen Eintrittswahrscheinlichkeiten und den Prozesszeiten sind für eine Kostenanalyse zusätzlich Personalminutensätze, Material sowie die Medikamentenkosten einzubeziehen. Weiterhin spielt – wie in Abschnitt 3.5 beschrieben – das Portfolio der verschiedenen Verfahrensoptionen eine entscheidende Rolle bei der Kostenermittlung. Um trotz steigender Komplexität die Modellierung nachvollziehbar darzustellen, soll das Modell in den folgenden Kapiteln schrittweise aufgebaut werden.

4.2.3.2 Verteilungsidentifikation und Bildung von Prozessblöcken

Die Identifikation der theoretischen Verteilungen hinter den erhobenen Prozesszeiten erfolgte mittels Minitab 21.1. Die Datensätze wurden jeweils auf die Normalverteilung, auf die Lognormalverteilung sowie auf die Weibullverteilung mit zwei und drei Parametern geprüft. Basierend den Tests auf Güte der Anpassung wurde stets die Verteilung mit dem höchsten p-Wert ausgewählt. Sofern sich die klassische Normalverteilung als Best-Option erwies, wurde diese für die Simulation Minitab Workspace als „Truncated Normal“ (abgeschnittene Normalverteilung) angesetzt, um der Nichtnegativitätsbedingung der Prozesszeiten gerecht zu werden. Die Abbildung 4.2 zeigt exemplarisch die Verteilungsidentifikation für den Prozess DidGVX. In diesem Fall weißt die Lognormalverteilung mit einem p-Wert von 0,876 die beste Anpassung auf. Folglich fließt der Teilprozess als lognormalverteilt mit einer Lage von 6,65749 und einer Skala von 0,39292 in die Simulation ein. Die weiteren ausführlichen Abbildungen und Statistiken zur Verteilungsidentifikation finden sich im Anhang „F“ im elektronischen Zusatzmaterial.

Neben der Verteilungsidentifikation wurden die Teilprozesse zu Prozessblöcken zusammengefasst. Die im Folgenden kursiv gedruckte Überschrift definiert jeweils den Namen des Prozessblocks. Innerhalb der Blöcke sind jeweils die Teilprozesse, die identifizierte Verteilung sowie die Gleichung der Zusammenfassung (Equation) angegeben.

So ergeben sich für die Personaleinsatzzeiten des Dialysepersonals auf der Dialyseabteilung bei intermittierenden Verfahren (Did) folgende Prozessblöcke:

unabhängige Prozesse – Did__X
Abhängigkeit Shunt – Did__S
Abhängigkeit Katheter – Did__K
Abhängigkeit Heparin – Did__H
Abhängigkeit Citrat – Did__C

Abbildung 4.3 zeigt die Inputs sowie die Zusammenführung zu Prozessblöcken auf.

Die Abbildung 4.3 zeigt, dass die Analyse in allen Punkten die Definition von unteren bzw. oberen Spezifikationsgrenzen erlaubt, also LSL bzw. USL – Lower Specification Limit bzw. Upper Specification Limit. Eine entsprechende Eingrenzung des Wertebereichs ist auf Basis der Inputs hier sowie im gesamten weiteren Verlauf jedoch nicht notwendig. Somit leiben die Felder LSL und USL stets leer.

Es wird ersichtlich, dass durch die Bildung von Prozessblöcken nach Abhängigkeiten (hier ohne Stationsarbeit) weiterhin die Möglichkeit besteht, alle Kombinationsmöglichkeiten darstellen zu können. Gleichwohl wird an dieser Stelle noch auf prozentuale Anteile der Verfahrensoptionen verzichtet, da diese Prozentwerte zwischen den Szenarien variieren und dessen Einbezug folglich erst bei der Definition der spezifischen Inputs sinnvoll erscheint.

Die weiteren zu betrachtenden Prozesse sind die Personaleinsatzzeiten des Dialysepersonals auf Intensivstationen bei intermittierenden Verfahren(Die):

unabhängigen Prozesse – Die__X
Abhängigkeit Shunt – Die__S
Abhängigkeit Katheter – Die__K
Abhängigkeit Heparin – Die__H
Abhängigkeit Citrat – Die__C

Die detaillierten Inputwerte finden sich in Abbildung 4.4.

Das vorliegende Modell weist in den Bereichen Die__H sowie Die__C zwei Besonderheiten auf. So wurde ersichtlich, dass der Prozess der Patientenbetreuung – vornehmlich bestehend aus Gesprächen und Erklärungen – nicht zwingend auftrat, insbesondere wenn der Zustand des Patienten entsprechende Konversationen nicht ermöglichte. Folglich wird an dieser Stelle ein „pDieBEH“ eingeführt. In der Erhebung trat der Prozess mit einer Wahrscheinlichkeit von 56,25 % auf. Folglich wird hier pDieBEH als bernoulliverteilt angenommen. Somit wird bei jedem Simulationslauf mit der angegebenen Wahrscheinlichkeit entschieden, ob der Prozess stattfindet. Die weitere Besonderheit betrifft die Prozesse im Block Die__C. Hier werden alle drei Prozess als „Fixed“ definiert. Einerseits weil die Prozesse DieLAC und DieDOC nur je einmal beobachtet werden konnten, anderseits, weil bei intermittierenden Dialysen mit Citrat auf Intensivstationen von einer 1:1-Betreuung durch das Dialysepersonal ausgegangen werden soll.²³ Die Zeit des DieBEC beschreibt somit die Zeit zwischen dem Ende des Anschluss und dem Beginn des Abschlusses abzüglich der Zeiten für Labor und Betreuung.²⁴ Um jedoch im weiteren Verlauf der Arbeit den Einfluss der Notwendigkeit der 1:1-Betreuung diskutieren zu können, führt das Modell ein „sDieBEC“ in der Berechnung ein. sDieBEC dient hierbei als Schaltvariable mit „eins“ für „mit 1:1-Betreuung“ und „null“ für „ohne 1:1-Betreuung“.

Zusätzlich zu den bisher betrachteten Zeiten soll je Verfahren die Stationsarbeit DixSTX, welche bei der Erhebung intermittierender Verfahren erhoben wurde, einbezogen wurde (siehe Abbildung 4.5).

DixSTX ergibt sich im Modell aus DixST multipliziert mit einer Schaltvariable sDixSTX. Die Schaltvariable wurde eingeführt, um den Einfluss der Stationsarbeit quantifizieren zu können. Die Abweichung bei DixST (ohne X) begründet sich durch den Umstand, dass im Modell die Outputbezeichnung (DixSTX) und Inputbezeichnung (DixST) nicht identisch sein dürfen.

Die weiteren zu betrachtenden Prozesse sind die Personaleinsatzzeiten des Dialysepersonals auf Intensivstationen bei kontinuierlichen Verfahren (Dce), deren Inputwerte in Abbildung 4.6 aufgezeigt werden:

unabhängige Prozesse – Dce__X
Abhängigkeit Heparin – Dce__H
Abhängigkeit Citrat – Dce__C

Es wird deutlich, dass Unterschiede für das Dialysepersonal ausschließlich in den Vor- und Nachbereitungszeiten bestehen. Wichtig für das Modell ist jedoch, dass der Prozessblock „Dce__X“ den Wechselprozess (Abschluss mit nachfolgendem erneutem Anschluss) beschreibt. Den Erstanschluss bzw. den Letztabschluss bei kontinuierlichen Verfahren wird das Modell in weiteren Schritten integrieren, sobald die Verfahrenslaufzeit zusätzlich Beachtung findet.

Für das Personal auf Intensivstationen bei kontinuierlichen Dialyseverfahren (Ice) fallen Prozesse rund um die Uhr an. Die Erhebung fand während der Analyse von Harmsen et al²⁵ jedoch nur im Zeitraum von 06 bis 22 Uhr statt. Im Folgenden wird davon ausgegangen, dass der Aufwand zwischen 18 und 22 Uhr identisch zum Aufwand zwischen 22 bis 02 Uhr und 02 bis 06 Uhr ist, der Wert von 18 bis 22 Uhr also dreifach in das Modell eingebracht werden kann. Weiterhin wird jeder Prozess mit der beschriebenen Eintrittswahrscheinlichkeit (z. B. „pIceGE0610) hinterlegt. Hierbei wird wiederum auf eine Bernoulli-Verteilung zurückgegriffen. Neben dem Prozessblock „Ice__X“ ist bei Verfahren mittels Citrat noch der Block „Ice__C“ zu berücksichtigen. Abbildung 4.7 und Abbildung 4.8 zeigen die Inputwerte und Berechnungen der einzelnen Prozessblöcke auf.

Neben der Addition der Prozesszeiten unter Berücksichtigung der Eintrittswahrscheinlichkeiten wird deutlich, dass zusätzlich ein „round(tce/24)“ in der Gleichung eingeführt wurde. „tce“ definiert hierbei die Laufzeit des kontinuierlichen Verfahrens in Stunden „time – continuous – external“. Mit Hilfe des Ausdruckes „round“ wird je auf einen vollen Tag bzw. aufgerundet. Da im weiteren Verlauf der Arbeit jedoch nur „ganztägige“ Stundenwerte als Input betrachtet werden, sind Abweichungen durch diese Definition ausgeschlossen.

Abschließend bleiben die Personalzeiten des Ärztlichen Dienstes anzuführen. Abweichend vom bisherigen Vorgehen werden an dieser Stelle ausschließlich die identifizierten Verteilungen dargelegt, nicht aber die Gleichungen. Ursache hierfür ist, dass es keine nach der Abhängigkeit von Shunt vs. Katheter oder Heparin vs. Citrat differenzierten Prozessblöcke gibt. Die Inputparameter werden in Abbildung 4.9 dargestellt. Die Auswertungsmethodik nach intermittierenden oder kontinuierlichen Verfahren und nach Orten wird im nachfolgenden Kapitel beschrieben.

4.2.3.3 Auswertung nach Anzahl der Einflussfaktoren

Nachdem die einzelnen Prozessblöcke definiert wurden, erfolgt nun die weitere Zusammenfassung der Personaleinsatzzeiten unter Berücksichtigung der Anzahl der möglichen Einflussfaktoren. Hierbei werden die zuvor dargestellten Prozessblöcke so kombiniert, dass im Ergebnis die Personaleinsatzzeiten für jede Berufsgruppe je Dialyseverfahren resultieren. Um die unterschiedlichen Prozessausprägungen zu berücksichtigen, reicht der Detailgrad von „drei“ (Behandlungsort, Gefäßzugang, Antikoagulation) bis „null“ (unabhängig der Einflussgrößen) Einflussfaktoren. Unabhängig von der Anzahl der Einflussflussfaktoren erscheint dieses Vorgehen wie die Bildung eines „gewichteten Mittelwertes“. Dies ist jedoch nicht der Fall. Innerhalb der Simulation wird je Simulationslauf basierend auf Bernoulli-Verteilungen definiert, welche Verfahrensausprägungen vorliegen. Mit Hilfe der Modellgleichungen wird vorgegeben, welcher Wert je Simulationslauf in die Auswertung „über alle“ einfließt. Das Vorgehen wird im Auswertungsbereich „Di-Zwei“ gesondert beschrieben.

Im Bereich der intermittierenden Verfahren ist es möglich, für die Prozesszeiten des Dialysepersonals zwischen drei bis null Einflussfaktoren zu differenzieren. Da der Ort nun auch ein Einflussfaktor sein kann, werden die Blöcke der Simulation „Di-Drei“, „Di-Zwei“, „Di-Eins“ und „Di-Null“ definiert, wobei „Di“ für Dialysepersonal bei intermittierenden Verfahren steht.

Bei drei klar definierten Abhängigkeiten (Behandlungsort, Gefäßzugang, Antikoagulation) ergeben sich folglich acht Kombinationsmöglichkeiten (2³). In der Abbildung 4.10 wird ersichtlich, dass sich die Prozesse jeweils aus der Stationsarbeit, den unabhängigen Prozesszeiten sowie den Prozesszeiten der jeweiligen Abhängigkeit zusammensetzen. Wird nun in einem weiteren Schritt der Detailgrad reduziert – also werden nur noch zwei Abhängigkeiten betrachtet – so liegt die Vermutung nahe, dass nur noch vier Prozessausprägungen existieren (2²). Da jedoch nicht definiert ist, welche der drei Abhängigkeiten (Behandlungsort, Gefäßzugang, Antikoagulation) „vernachlässigt“ sein soll, muss die Auswertung berücksichtigen, dass jede dieser Abhängigkeiten „egal“ sein kann. Folglich ergeben sich die vier Prozessausprägungen je dreimal (3*2²), insgesamt also zwölf Teilergebnisse für „Di-Zwei“. Die Ausprägungen sind in Abbildung 4.11 dargestellt.

Die Gleichungen zeigen, dass jeweils stets eine Abhängigkeit ausgeblendet wird. So beschreibt „Did_Katheter“ ein intermittierendes Verfahren auf der Dialyseabteilung (d) mittels des Gefäßzugangs „Katheter“, die Antikoagulation wird vernachlässigt. Um Verfahren beider Antikoagulationen einzubeziehen, müssen Werte der Verfahren Did_Katheter_Heparin und Did_Katheter_Citrat einbezogen werden – ohne dieses je Simulationslauf zu gewichten. Hierzu wird eine Bernoulli-Verteilung genutzt, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit, definiert als „aidH“ für Heparin den Wert 1 und für Citrat den Wert 0 annimmt. Die Gleichung

$$ \begin{aligned} Did\_Katheter\, & = Did\_Katheter\_Heparin*aidH\, \\ & + \,if\left( {aidH\, = \,1;0;1} \right)*Did\_Katheter\_Citrat \\ \end{aligned} $$

erklärt sich wie folgt. Ist in einem Simulationslauf aidH = 1 so bezieht die Analyse den Wert Did_Katheter_Heparin ein. Ist aidH = 0, so ist Did_Katheter_Heparin*aidH ebenfalls null. Zusätzlich wird durch if(aidH = 1;0;1) (wenn aidH = 1 dann „0“, sonst „1“) der Wert für Did_Katheter_Citrat einbezogen. Je Simulationslauf geht entweder der Wert für ein Verfahren mit Heparin oder Citrat in die Analyse ein – es erfolgt keine Gewichtung. Gleiches gilt anlog für die weiteren Gleichungen, wobei neben aidH weitere Anteile mittels Bernoulli-Verteilungen in die Analyse integriert werden. Dies sind im Bereich „Di-Zwei“:

aidH – Anteil intermittierender Verfahren mit Heparin auf Dialyseabteilung
aidK – Anteil intermittierender Verfahren mit Katheter auf Dialyseabteilung
aieH – Anteil intermittierender Verfahren mit Heparin auf Intensivstation
aieK – Anteil intermittierender Verfahren mit Katheter auf Intensivstation
aid – Anteil intermittierender Verfahren auf Dialyseabteilung

Als Gegenwert sind jeweils die Anteile „aidC“, „aidS“, „aieC“, „aieS“ und „aie“ zu definieren, wobei deren Einbezug in die Gleichungen durch die Nutzung von if(ai.. = 1;0;1) nicht notwendig ist.

Im weiteren Schritt erfolgt die Reduktion auf ausschließlich eine Abhängigkeit. Da auch hier jeweils Ort, Gefäßzugang oder Antikoagulation ausgeblendet werden könne, resultieren in Summe sechs Möglichkeiten (3*2¹). Die resultierenden Berechnungen sind in Abbildung 4.12 dargestellt.

Die Abbildung zeigt acht Gleichungen wobei „Did_V1“ und „Did_V2“ (also Dialysepersonal bei intermittierenden Verfahren auf der Dialyseabteilung) sowie „Die_V1“ und „Die_V2“ (also Dialysepersonal bei intermittierenden Verfahren auf Intensivstationen) stets zum identischen Ergebnis kommen, jedoch über verschiedene Berechnungswege definiert sind. Integriert wurde dieser Schritt als Modellkontrolle. Abschließend ist es für die Prozesszeiten des Dialysepersonals bei intermittierenden Verfahren notwendig, das Ergebnis ohne Betrachtung von Behandlungsort, Gefäßzugang und Antikoagulation aufzuzeigen. Folglich verbleibt für „Di-Null“ nur ein Ergebnis, welches als „Dix“ (Dialysepersonal bei intermittierenden Verfahren) zu beschreiben ist. Die Abbildung 4.13 zeigt die Möglichkeiten zur Berechnung auf.

Um auch bei dieser Verdichtung ein funktionierendes Modell gewährleisten zu können, wurden vier verschiedene Rechenwege für „Dix_V1“ bis „Dix_V4“ aufgezeigt. Alle Varianten führen zum identischen Ergebnis.

Weiterhin müssen die Prozesszeiten des Dialysepersonals bei kontinuierlichen Verfahren auf Intensivstationen einbezogen werden. Da hierbei nur die Antikoagulation als Einflussparameter definiert wurde, resultieren nur die Blöcke „Dc-Eins“ und „Dc-Null“.

Die Berechnung von „Dce_Heparin“ und „Dce_Citrat“ (siehe Abbildung 4.14) weisen einige Besonderheiten auf. In Abschnitt 4.2.3.2 wurde aufgezeigt, dass „Dce__X“ den Wechselprozess beschreibt, also „Hinweg, Abschluss, Gerätenachbereitung, Gerätevorbereitung, Anschluss und Rückweg“. Wird ein Patient erstangeschlossen, also „Hinweg, Gerätevorbereitung, Anschluss, Rückweg“, und wird die Therapie beendet, also „Hinweg, Abschluss, Gerätenachbereitung, Rückweg“ so fallen für den ersten Anschluss und den letzten Abschluss zusätzlich zu Dce__X noch je ein zusätzlicher Hin- bzw. Rückweg an (DceWHX und DceWRX). Weiterhin wird je Anschluss bzw. Abschluss einmal die Vor- und Nachbereitungsprozesse je nach Antikoagulation (Dce__H bzw. Dce__C) sowie die Stationsarbeit (DixSTX) angesetzt (also 2*(Dce__H bzw. Dce__C + DixSTX)). Weiterhin ist je Wechsel jeweils einmal Dce__X, Dce__H bzw. Dce__C sowie DixSTX einzubeziehen. Die Anzahl der Wechsel wird definiert als „round((tce-36,1)/72)“. Ursächlich ist hierfür, dass ein Wechsel alle 72 Stunden vorzunehmen ist und „tce“ die Laufzeit in Stunden angibt. Bei einer Laufzeit von 71 bzw. 72 Stunden ergeben sich Werte von 0,4847 bzw. 0,4986, somit wird bis zu einer Laufzeit von 72 Stunden ohne Wechsel kalkuliert. Der Wert „(tce-36,1)/72)“ vermeidet somit, dass bei einem Vielfachen von 72 Stunden fehlerhaft ein zusätzlicher Wechsel einkalkuliert wird. Wird auf die Unterscheidung nach Art der Antikoagulation verzichtet, ergibt sich ein „Dc-Null“ wie folgt (siehe Abbildung 4.15)

Für die Prozesszeiten des Intensivpflegepersonals bei kontinuierlichen Verfahren resultieren ebenfalls nur die Blöcke für einen bzw. keinen Einflussparameter. Der vorgestellten Beschreibungslogik folgend ergeben sich die Blöcke „Ic-Eins“ und „Ic-Null“, deren Berechnungen in Abbildung 4.16 und Abbildung 4.17 dargestellt werden.

Es wird deutlich, dass sich die Prozesszeiten für Citrat ausschließlich durch zusätzliche Prozesse ergeben. Die Laufzeit von „tce“ muss hier nicht beachtet werden, da dies schon vormals bei der Beschreibung von Ice__X bzw. Ice__C vorgenommen wurde.

Für die Bestimmung von „Ice“, also den Prozesszeiten des Intensivpersonals bei kontinuierlichen Verfahren ist wiederum ein aceH, also der Anteil der kontinuierlichen Verfahren mit Heparin zu definieren. Weiterhin wird hier ebenfalls ein aceC definiert (Anteil der kontinuierlichen Verfahren mit Citrat) wobei sich dieser aus der Differenz 1-aceH ergibt. An dieser Stelle wäre anstatt if(aceC:1;1;0) ebenfalls if(aceH:1;0;1) inhaltlich identisch gewesen.

Als letzten Punkt der Personaleinsatzzeiten sind die Tätigkeiten des Ärztlichen Dienstes einzubeziehen. Prinzipiell können diese auch nach Ort unterschieden werden, jedoch sollen aus Übersichtlichkeitsgründen die ärztlichen Tätigkeiten in einem Block aufgezeigt werden, der – nicht komplett trennscharf – als „A-Null“ bezeichnet wird, da er zumindest bei kontinuierlichen Verfahren ohne vorhergehende Schritte keinen Einflussparameter definiert. Die Abbildung 4.18 zeigt die Berechnungen für den Ärztlichen Dienst auf.

In den ersten beiden Gleichungen werden die Zeiten bei intermittierenden Verfahren aufgezeigt, AidX bei Verfahren auf der Dialyseabteilung, AidX für Verfahren auf Intensivstationen. Weiterhin wird mit „sAixDOX“ eine Schaltvariable für den Dokumentationsaufwand eingefügt, um im weiteren Verlauf der Auswertung den Einfluss der Dokumentation bestimmen zu können. Die Verdichtung der Visitenzeit ohne Berücksichtigung des Behandlungsortes erfolgt durch den bereits definierten Anteil intermittierender Verfahren auf der Dialyseabteilung „aid“ und seinen Gegenwert „aie“. Für die Gesamtzeit des Ärztlichen Dienstes bei kontinuierlichen Verfahren werden folgende Annahmen getroffen:

Zeiten für Visiten und Wege fallen jeden Tag während der Behandlung an, da bei einer Laufzeit von z. B. 72 Stunden jedoch auch am Tag des Anschlusses sowie Abschlusses Visiten anfallen, wird die Anzahl der Visiten bzw. Wege als „round(tce/24) + 1“ definiert
Der Dokumentationsaufwand AixDOX, erhoben während der Analyse der intermittierenden Verfahren gilt ebenso für kontinuierliche Verfahren. Der entsprechende Aufwand wird für jeden Wechsel sowie für den Tag des Anschlusses und des Abschlusses angesetzt. Er wird über den Ausdruck „(round(tce-36,1)/72) + 2“ definiert.

Ebenfalls wird für Personaleinsatzzeiten des Ärztlichen Dienstes die bereits definierte Schaltvariable „sAixDOX“ eingeführt.

Die bisherigen Ausführungen haben gezeigt, wie die Personaleinsatzzeiten im Modell zusammengeführt werden. Die Überführung in Personalkosten und die Integration von Material- und Medikamentenkosten wird in den folgenden Kapiteln vorgenommen.

4.2.3.4 Integration von Personal und Materialkosten

Zur Integration der Personalkosten sind die Personaleinsatzminuten mit den Kostensätzen für die jeweiligen Personalkategorien zu gewichten. Hierzu werden die folgenden Kostensätze als Euro je Minute eingeführt:

–	kD	Minutensatz Dialysepersonal
–	kA	Minutensatz Ärztlicher Dienst
–	kI	Minutensatz Intensivpflegepersonal

Mittels „kD/60“, „kA/60“ bis „kI/60“ werden die Minutensätze in Euro je Sekunde überführt. Die Bezeichnungen der Outputs ändert sich durch das Voranstellen eines „K_“. So wird aus der Prozesszeit „Did_Katheter_Heparin“ der Output „K_Did_Katheter_Heparin“, welcher die Personalkosten angibt. Abbildung 4.19 zeigt die resultieren Outputs. Die Berechnung der Personalminutensätze wird im Kapitel der Definition der Basisinputs (4.2.3.6) vorgenommen.

Ferner ist es notwendig, die Personalkosten je Verfahren zu bestimmen, d. h. die Personalkosten der beteiligten Berufsgruppen zu aggregieren. Hierzu werden die Personalkosten zusammengeführt. Es resultiert ein Output, welcher definitorisch mit „PK_“ beginnt. So ergeben sich die gesamten Personalkosten einer intermittierenden Dialyse auf der Dialyseabteilung mit Katheter und Heparin aus „K_Did_Katheter_Heparin“ und „K_AidX“. Das Ergebnis bezeichnet sich aus „PK_id_Katheter_Heparin“. In der Bezeichnung ist auffällig, dass die Definition der Berufsgruppen (hier „D“ und „A“) entfällt. Die im Modell berechneten Outputs werden in Abbildung 4.20 dargestellt.

Zu beachten bleibt weiterhin, dass im Bereich der kontinuierlichen Verfahren „PK_ce“ stets eine Schaltvariable „skI“ eingeführt wird. Diese Schaltvariable des Minutensatzes des Intensivpersonals erlaubt es, die Kosten der Intensivpflege zu Diskussionszwecken aus dem Modell zu entfernen.

Neben den Personalkosten sind weiterhin die Material- und Medikamentenkosten einzubeziehen. Hierbei soll zwischen den Blöcken der intermittierenden Verfahren „i-Materialkosten“ und der kontinuierlichen Verfahren „c-Materialkosten“ unterschieden werden. In den jeweiligen Blöcken sind die Medikamentenkosten – sofern sie nicht als laufzeitabhängig definiert wurden – inkludiert.

Wie bereits in Abschnitt 4.2.1.1.2 beschrieben, sollen die Materialkosten als unverändertes Datum in die Analyse einfließen. Folglich werden diese nicht als in der Analyse zu variierende Basisinputs definiert, sondern hier als „fixed“ einbezogen. Insgesamt werden vier Optionen definiert, wobei „mix“ das Akronym für „Materialkosten bei intermittierenden Verfahren unabhängig vom Ort des Verfahrens“ darstellt:

mixKH – bei Verwendung von Katheter und Heparin
mixKC – bei Verwendung von Katheter und Citrat
mixSH – bei Verwendung von Shunt und Heparin
mixSC – bei Verwendung von Shunt und Citrat

Diese Optionen werden wie bei den Personalkosten wiederum verdichtet zu „einem“ bzw. „keinem“ Einflussparameter, also zu

mixK
mixS
mixH
mixC
mid
mie
mix

Letzte Definition wird im Modell wiederum mit mix_V1 und mix_V2 dargestellt. Hierbei handelt es sich erneut ausschließlich um eine Prüfung der Modellgleichungen. „mix_V1“ und „mix_V2“ führen zum identischen Ergebnis. Im Folgenden sind die Inputs sowie die Berechnung der Werte nach zwei, einer bzw. keinem Einflussparameter dargestellt. Die Berechnung folgt der zuvor bei den Personaleinsatzzeiten vorgestellten Logik. Relevant sind wiederum die bereits definierten Anteile „aid“, „aidH“, „aidC“, „aidS“, „aidK“, „aie“, „aieH“, „aieC“, „aieS“ und „aieK“. Abbildung 4.21 zeigt die Inputs sowie Berechnungen.

Im Bereich der Materialkosten der kontinuierlichen Verfahren sind die Kosten für den Anschluss (AN), den Wechsel (CH) sowie den Abschluss (AB) einzubeziehen. Diese unterscheiden sich nach den Angaben in Abschnitt 4.2.1.2.2 nach der Antikoagulation (H vs. C), folglich ergeben sich Werte für:

mceANH
mceCHH
mceABH
mceCHC
mceABC

„mce“ definiert hierbei „Materialkosten bei kontinuierlichen Verfahren für Intensivstationen. Neben diesen Kosten sind die laufzeitabhängigen Kosten einzubeziehen. Diese werden definiert als „mceHl“ bzw. „mceCl“, wobei diese die Kosten für einen Liter verbrauchtes Dialysat beschreiben. Weiterhin werden die Flussraten „fCVVH“ und „fCVVHD“ einbezogen. Diese definieren den Dialysatfluss in Milliliter je Stunde. Für das Modell ergeben sich Inputs und Berechnungen für die Material- und Medikamentenkosten bei kontinuierlichen Verfahren (siehe Abbildung 4.22).

Für die Outputs „mceH“ und „mceC“ zeigt es sich, dass jeweils die Kosten für einen Anschluss sowie einen Abschluss einbezogen werden. Weiterhin errechnet sich die Anzahl der notwendigen Wechsel wiederum über „round((tce-36,1)/72)“. Für die gleichmäßig über die Laufzeit anfallenden Kosten wird mit „fCVVH/1000“ bzw. „fCVVHD/1000“ der Verbrauch in Litern je Stunde bestimmt. Dieser wird mit dem Kostenwert je Liter („mceHl“ bzw. „mceCl“) sowie mit der Laufzeit in Stunden („tce“) multipliziert. Die Zusammenführung zu einem „mce“ erfolgt auf Basis der bereits beschriebenen Logik.

Abschließend zieht das Modell die Personal- sowie die Materialkosten zusammen. Hierbei ergeben sich die identischen Optionen wie im Bereich der „Personalkosten gesamt“. Waren diese mit „PK_“ beschrieben, so werden die um die jeweiligen Material- und Medikamentenkosten ergänzten Personalkosten nun als Gesamtkosten „GK_“ beschrieben. Abbildung 4.23 zeigt die Berechnung der Gesamtkosten auf.

Es resultieren folglich Ergebnisse, die Personal- sowie Materialkosten beinhalten. Diese reichen vom Detailgrad mit bis zu drei Einflussparametern wie „GK_id_Katheter_Heparin“ – intermittierend, Dialyseabteilung, Katheter, Heparin – bis zu keinem Einflussfaktor „GK_ix_V1“ bzw. „GK_ix_V2“, also intermittierende Dialyse ohne Berücksichtigung von Behandlungsort, Gefäßzugang und Antikoagulation.

4.2.3.5 Gesamtübersicht Monte-Carlo-Simulation

Nachdem das Modell Schritt für Schritt erläutert wurde, soll an dieser Stelle ein Gesamtüberblick gegeben werden. Bedingt durch die Vielzahl der In- und Outputs ist die Übersichtlichkeit der Beziehungen eingeschränkt, jedoch wurden diese mit Hilfe der Gleichungen in den vorangegangenen Schritten deutlich aufgezeigt. Die Modellabbildung befindet in Anhang „G“ im elektronischen Zusatzmaterial. Die Abbildung dient vorrangig der Darstellung der Inputs („blau“) sowie der Outputs („rot“), unabhängig davon ob es sich um Zwischenergebnisse oder Gesamtergebnisse handelt. Während die Inputs in Teilen – sei es durch fixierte Werte oder Verteilungen – bereits definiert wurden, existieren Inputs, die im weiteren Verlauf der Arbeit je Szenario variiert werden bzw. im Rahmen der Diskussion Bedeutung gewinnen. Diese Inputs sollen als „Basisinputs“ definiert werden, und werden hier nochmals hervorgehoben.

Basisinputs – Schaltvariablen:

sDieBEC (Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung bei intermittierenden Dialysen mit Citrat auf Intensivstationen [ja = 1; nein = 0]
sDixSTX – Einbezug der Stationsarbeit [ja = 1; nein = 0]
sAixDOX – Einbezug Dokumentations-/ Überwachungsaufwand [ja = 1; nein = 0]
skI – Einbezug der Kosten des Intensivpflegepersonals [ja = 1; nein = 0]

Basisinputs – Personalminutensätze

kD, kA, kI – Personalminutensätze des Dialysepersonals, der Intensivpflege, des Ärztlichen Dienstes

Basisinputs – Anteile

aidH, aidK, aieH, aieK, aid, aceH – Anteile zum Gefäßzugang, zur Antikoagulation und zum Behandlungsort

Basisinput – Laufzeit

tce – Laufzeit eines kontinuierlichen Dialyseverfahrens

Je Szenario liegt die Anzahl der Simulationsläufe bei 10.000, d. h. für jeden Output liegen stets 10.000 Ergebnisse vor.

4.2.3.6 Definition der Basisinputs

Für die Auswertung der Personaleinsatzzeiten sowie der Kosten an der Universitätsmedizin Greifswald wird das bereits definierte Szenario „Universitätsmedizin Greifswald – Prognosejahr 2019“ herangezogen. Die Behandlungsanteile sind in Tabelle 4.12 dargestellt.

Tabelle 4.12

Eingangsdaten Universitätsmedizin Greifswald – Prognosejahr 2019

OPS-Kode	Szenario – P-UMG 2019
8–853.7	11,92 %
8–853.8	0,12 %
8–854.2	28,67 %
davon „innen“	79,43 %
davon „außen“	20,57 %
8–854.3	25,01 %
davon „innen“	58,08 %
davon „außen“	41,92 %
8–854.4	2,80 %
8–854.6	3,99 %
8–854.7	27,26 %
SONSTIGE	0,22 %

Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Datenexport LORENZO

Hieraus sind die Anteile aidH, aieH, aidK, aieK, aid, aceH zu berechnen. aidH – Anteil der intermittierenden Verfahren auf der Dialyseabteilung mit Heparin Zur Berechnung werden hierbei die Werte der OPS 8–854.2 und 8–854.3 herangezogen und der Anteil der Antikoagulation Heparin unter Berücksichtigung des Behandlungsortes ermittelt:

$$ {{aidH}} = \frac{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} {*\beta }_{8 - 854.2} }}{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} {*\beta }_{8 - 854.2} + {{\alpha}}_{8 - 854.3} {*\beta }_{8 - 854.3} }} $$

mit:

aidH

Anteil intermittierender Dialyseverfahren mit Heparin auf Dialyseabteilung

α_{8–854.2 bzw.} α_8–854.3

prozentualer Anteil OPS-Kode gemäß Tabelle 4.12

β_{8-854.2 bzw.} β_8-854.3

prozentualer Anteil des betrachteten OPS-Kode auf Dialyseabteilung gemäß Tabelle 4.12

also:

$$ {{aidH}} = \frac{0{,}2867*0{,}7943}{{0{,}2867*0{,}7943 + 0{,}2501*0{,}5808}} = 0{,}610631 $$

aieH – Anteil der intermittierenden Verfahren auf Intensivstationen mit Heparin

Ebenfalls werden hier die Werte der OPS 8–854.2 und 8–854.3 herangezogen, jedoch müssen nun die Werte für externe Stationen einbezogen werden.

$$ {{aieH}} = \frac{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} {*\gamma }_{8 - 854.2} }}{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} {*\gamma }_{8 - 854.2} + {{\alpha}}_{8 - 854.3} {*\gamma }_{8 - 854.3} }} $$

mit:

aieH

Anteil intermittierender Dialyseverfahren mit Heparin auf externen Stationen

α_{8–854.2 bzw.} α_8–854.3

prozentualer Anteil OPS-Kode gemäß Tabelle 4.12

γ_{8-854.2 bzw.} γ_8-854.3

prozentualer Anteil des betrachteten OPS-Kode auf externen Stationen gemäß Tabelle 4.12

also:

$$ {{aieH}} = \frac{0{,}2867*0{,}2057}{{0{,}2867*0{,}2057 + 0{,}2501*0{,}4192}} = 0{,}360061 $$

aidK sowie aieK – Anteil der intermittierenden Verfahren mit dem Gefäßzugang Katheter (auf der Dialyseabteilung bzw. Intensivstation)

Der Wert aidK kann aufgrund nicht vorliegender Daten nur angenommen werden. So wird davon ausgegangen, dass der Anteil der intermittierenden Verfahren mittels Dialysekatheter auf der Dialyseabteilung bei 33,33 % liegt (aidK) und bei 66,67 % auf Intensivstationen (aieK).

aid – Anteil der intermittierenden Verfahren auf der Dialyseabteilung

Zur Ermittlung des Anteils sind die Verfahren auf der Dialyseabteilung ins Verhältnis zu allen Verfahren zu setzen. Auf Basis der vorliegenden Prozentwerte ergibt sich folglich:

$$ {{aid}} = \frac{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} {*\beta }_{8 - 854.2} + {{\alpha}}_{8 - 854.3} {*\beta }_{8 - 854.3} }}{{{{\alpha}}_{8 - 854.2} + {{\alpha}}_{8 - 854.3} }} $$

mit:

aid

Anteil intermittierender Verfahren auf der Dialyseabteilung

α_{8–854.2 bzw. 8–854.3}

prozentualer Anteil OPS-Kode gemäß Tabelle 4.12

β_{8-854.2 bzw. 8-854.3}

prozentualer Anteil des betrachteten OPS-Kode auf Dialyseabteilung (d) gemäß Tabelle 4.12

also:

$$ {{aid}} = \frac{0{,}2867*0{,}7943 + 0{,}2501*0{,}5808}{{0{,}2867 + 0{,}2501}} = 0{,}694829 $$

aceH – Anteil der kontinuierlichen Verfahrenstage mit Heparin (bzw. identisch zu Anteil CVVH)

Der Anteil ergibt sich aus dem Verhältnis der Verfahrenstage der OPS 8–853.7 im Verhältnis zu den Verfahrenstagen der OPS 8–853.7 sowie 8–854.7.²⁶

$$ {{aceH}} = \frac{{{{\alpha}}_{8 - 853.7} }}{{{{\alpha}}_{8 - 853.7} + {{\alpha}}_{8 - 854.7} }} $$

mit:

aceH

Anteil kontinuierlicher Verfahren mit Heparin

α_{8–853.7 bzw. 8–854.7}

prozentualer Anteil OPS-Kode gemäß Tabelle 4.12

also:

$$ {{aceH}} = \frac{0{,}1192}{{0{,}1192 + 0{,}2726}} = 0{,}304234 $$

Schaltvariablen und Verfahrenslaufzeit

Die Schaltvariablen sDieBEC, sDixSTX, sAixDoX sowie skl werden jeweils auf den Wert „1“ fixiert. Folglich werden alle Prozesse und deren Kosten einbezogen. Ferner wird die Laufzeit einer intermittierenden Dialyse mit 48 Stunden angesetzt, da die entsprechenden OPS-Kodes (Laufzeit 24 bis 72 Stunden) deutschlandweit am häufigsten kodiert werden.²⁷

Personalminutensätze

Für die Dialyse- sowie die Intensivpflege wird von einer Eingruppierung in die Gruppe „KR9“ des Tarifvertrag für Pflegekräfte im Öffentlichen Dienst der Länder (TV-L Kr 2021) ausgegangen.²⁸ Es wird die Erfahrungsstufe 3 sowie eine Jahressonderzahlung in Höhe von 50 % eines Monatslohns angenommen. Der Arbeitgeberzuschlag zur Sozialversicherung wird mit 23,5 % definiert.²⁹ Folglich ergibt sich aus einem Arbeitnehmerbrutto von 3.539,13 € ein Jahresarbeitgeberbrutto in Höhe von 54.635,32 €. Unter Annahme von einer Personalverfügbarkeit von 200 Tagen im Jahr³⁰ und einer täglichen Arbeitszeit von acht Stunden ergibt sich ein Minutensatz von 0,57 €.

Für den Ärztlichen Dienst wird unter deckungsgleichen Annahmen zu Arbeitszeiten und Sozialversicherungsbeiträgen eine Eingruppierung in den „TV-Ärzte – Ärzte an Universitätskliniken“ in Gruppe Ä2 Stufe 3 aus dem Jahr 2021 angenommen.³¹ Dies entspricht einem Arbeitnehmerbrutto in Höhe von 7.396,90 €.³² Es ergibt sich ein Personalminutensatz in Höhe von 1,19 €. Auch wenn hier das Prognosejahr 2019 und das Datenjahr 2021 nicht übereinstimmen, so ist durchaus davon auszugehen, dass der Wert von 1,19 € auch 2019 für die Universitätsmedizin Greifswald als angemessen betrachtet werden kann. So lag der Wert laut Controlling im Jahr 2015 bei 1,07 €/Minute,³³ was bei einem jährlichen Wachstum von ca. 2,5 % einem Wert von ca. 1,19 €/Minute im Jahr 2019 entspräche.

Auf Basis der in diesem Kapitel getätigten Berechnungen ergeben sich für das Basisszenario „Universitätsmedizin Greifswald – Prognosejahr 2019 (P-UMG 2019)“ die Modellinputs (siehe Abbildung 4.24).

4.3 Ergebnisse

4.3.1 Vorbemerkungen

Im Kapitel der Methodik wurde die Vielzahl der Outputs aufgezeigt. Die Monte-Carlo-Simulation erzeugt für jeden Output eine Ergebnisdarstellung basierend auf 10.000 Simulationsläufen. Für jeden Output liegen eine graphische Darstellung sowie statistische Informationen vor. Die Übersicht in Abbildung 4.25 soll die vorliegenden Daten je Output am Beispiel der Gesamtkosten einer intermittierenden Dialyse mit Katheter und Heparin (GK_id_Katheter_Heparin) visualisieren.

Es wird ersichtlich, dass zu jedem Output die Kennzahlen zum Mittelwert, Median, Minimum, Maximum, zur Standardabweichung sowie die dargestellten Perzentile vorliegen. Die Achsenbeschriftung der Abbildung ergibt sich aus dem dargestellten Output. Handelt es sich um Prozesszeiten, stellt die Abszisse den Wert in Sekunden dar, handelt es sich um Kosten, sind die Werte in Euro angegeben. Die Ordinate stellt die Häufigkeit der Beobachtungen innerhalb der Simulation dar.

Aufgrund der Fülle der Outputs sollen im weiteren Verlauf der Arbeit nicht alle Ergebnisse für alle Outputs vorgestellt werden, sondern nur die zentralen Outputs. Anstatt der soeben vorgestellten Präsentationsform wird im weiteren Verlauf der Arbeit vorrangig auf eine tabellarische Darstellung zurückgegriffen. Hierbei sollen folgende statistische Kenngrößen vorrangig angeführt werden:

Mittelwert
Standardabweichung
Median
90. Perzentil
Minimum
Maximum
Homogenitätskoeffizient

Bei der Darstellung von Sekundenwerten wird hierbei auf Nachkommastellen verzichtet, Eurowerte werden mit jeweils zwei Nachkommastellen angegeben.

Mit Hilfe der angeführten Werte lässt sich die Unsicherheit über die tatsächlichen Prozesszeiten bzw. Kosten in Teilen quantifizieren. So ist der, über Mittelwert und Standardabweichung berechnete, Homogenitätskoeffizient ein Maß für die Gleichartigkeit der Werte innerhalb der betrachteten Gruppe. Je größer dieser Wert ist, desto unwahrscheinlicher ist das Auftreten von Ausreißern einzuschätzen. Ergänzt wird die Betrachtung durch die Angabe des 90. Perzentils. Der Wert zeigt somit auf, mit welchem zeitlichen Aufwand bzw. mit welchen Kosten für die 10 % der aufwändigsten Verfahren innerhalb der Betrachtungsgruppe mindestens zu rechnen ist. Gleichwohl basieren die Ergebnisse jeweils auf 10.000 Simulationsläufen. Die bei kleinen Verfahrenszahlen resultierende Unsicherheit bzw. das Risiko von höheren Durchschnittskosten und höheren Streuungen beim Auftreten von Ausreißern ist somit in großen Teilen ausgeblendet. Um aber auch diesen Effekt zu berücksichtigen, ist im Abschnitt 5.3.1.7 innerhalb der vergleichenden Diskussion und Szenarienanalyse ein Unterkapitel zu Unsicherheiten durch Verfahrenszahlveränderungen eingefügt.

4.3.2 Prozesszeiten

4.3.2.1 Dialysepflege

4.3.2.1.1 Intermittierende Verfahren

4.3.2.1.1.1 Differenzierung nach drei Einflussparametern

Die Differenzierung nach drei Parametern beinhaltet die gleichzeitige Unterscheidung nach Behandlungsort, Gefäßzugang sowie Antikoagulation. Im Rahmen der Simulation ergaben sich Mittelwerte zwischen 8.798 Sekunden für intermittierende Verfahren auf der Dialyseabteilung mit Katheter und Heparin sowie 23.699 Sekunden für intermittierende Verfahren auf Intensivstationen mit Shunt und Citrat. Folglich wird deutlich, dass selbst bei Betrachtung der Mittelwerte ein Verfahren ca. 2,7-fachen Personalaufwand verursacht. Die Abbildung 4.26 und die Abbildung 4.27 zeigen die Ergebnisse der Simulationsläufe dieser beiden Verfahren auf.

Aus den Abbildungen wird deutlich, dass die Spannweite der Prozesszeiten relativ identisch zu sein scheint, die Prozesszeiten beim Verfahren auf der Intensivstation mit Citrat durch die 1:1-Betreuung jedoch höher und deutlich homogener sind. Generell ist bei einem hohen Grad der Differenzierung von einer hohen Homogenität auszugehen. Tabelle 4.13 zeigt die statistischen Daten aller acht Differenzierungsmöglichkeiten auf.

Tabelle 4.13

Prozesszeiten bei Differenzierung nach drei Einflussparametern

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
Did_Katheter_Heparin	8.798	2.076	8.564	11.555	3.935	18.944	0,81
Did_Katheter_Citrat	9.588	2.046	9.353	12.312	4.691	19.893	0,82
Did_Shunt_Heparin	9.281	2.096	9.065	12.055	4.048	21.230	0,82
Did_Shunt_Citrat	10.071	2.094	9.834	12.856	4.651	20.897	0,83
Die_Katheter_Heparin	9.048	1.878	8.826	11.562	4.630	21.509	0,83
Die_Katheter_Citrat	22.787	1.857	22.556	25.302	18.417	34.858	0,92
Die_Shunt_Heparin	9.959	1.866	9.716	12.509	5.277	21.278	0,84
Die_Shunt_Citrat	23.699	1.845	23.454	26.230	19.312	34.626	0,93

Quelle: Eigene Darstellung

Es wird deutlich, dass die Mittelwerte relativ nah beieinanderliegen sofern es sich nicht um Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen handelt. Die für diese Verfahren definierte durchgängige Anwesenheit der Dialysepflege erhöht den Mittelwert um einen in den Inputs definierten fixen Wert (DieBEC) zwischen dem Anschluss sowie dem Abschluss des Patienten. Folglich führt dies zu einem erhöhten Mittelwert – nicht jedoch zu einer sich erhöhenden Standardabweichung. Es resultiert ein höherer Homogenitätskoeffizient. So liegt dieser für Verfahren mittels Citrat auf Intensivstationen bei 0,92 bzw. 0,93. Die weiteren Verfahren liegen bei Homogenitätskoeffizienten zwischen 0,81 und 0,84. Folglich sind die Personaleinsatzzeiten innerhalb der einzelnen Differenzierungen als sehr homogen einzuschätzen. Mit sinkendem Differenzierungsgrad ist jedoch davon auszugehen, dass sich diese Homogenität verringern wird.

4.3.2.1.1.2 Differenzierung nach zwei Einflussparametern

Bei der Differenzierung nach zwei Einflussparametern wird jeweils einer der drei Einflussfaktoren (Behandlungsort, Gefäßzugang bzw. Antikoagulation) ausgeblendet. Folglich ergeben sich drei mal vier Kombinationsmöglichkeiten. Tabelle 4.14 zeigt die Ergebnisse.

Tabelle 4.14

Prozesszeiten bei Differenzierung nach zwei Einflussparametern

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
Did_Katheter	9.107	2.099	8.867	11.946	4.139	19.569	0,81
Did_Shunt	9.590	2.135	9.353	12.447	4.048	21.230	0,82
Die_Katheter	17.881	6.845	21.323	24.644	4.630	34.858	0,72
Die_Shunt	18.792	6.836	22.246	25.562	5.602	34.626	0,73
Did_Heparin	9.113	2.096	8.893	11.923	4.139	21.230	0,81
Did_Citrat	9.903	2.082	9.658	12.698	4.934	20.897	0,83
Die_Heparin	9.353	1.930	9.142	11.922	4.630	21.509	0,83
Die_Citrat	23.093	1.908	22.878	25.628	18.609	34.858	0,92
(Dix_)Katheter_Heparin	8.862	2.009	8.651	11.558	3.935	18.944	0,82
(Dix_)Katheter_Citrat	13.642	6.417	10.604	23.414	4.691	30.683	0,68
(Dix_)Shunt_Heparin	9.487	2.043	9.279	12.214	4.048	21.230	0,82
(Dix_)Shunt_Citrat	14.267	6.611	11.154	24.329	4.651	31.278	0,68

Quelle: Eigene Darstellung

Die Tabelle zeigt deutlich, dass die Vernachlässigung nur eines Einflussparameters deutlichen Einfluss auf die Homogenität innerhalb der Gruppen haben kann. Lag die Homogenität bei drei Einflussparametern noch zwischen 0,81 und 0,93, ergeben sich nun Gruppenhomogenitäten zwischen 0,68 und 0,92. So zeigt es sich, dass die Vernachlässigung des Einflussparameters „Gefäßzugang“ zu keiner nennenswerten Veränderung der Homogenität in den Gruppen führt. Die resultierenden Homogenitätskoeffizienten liegen zwischen 0,81 und 0,83 bzw. bei 0,92. Ebenfalls führt die Vernachlässigung des Einflussparameters der Antikoagulation auf der Dialyseabteilung zu einem Homogenitätskoeffizienten von 0,81 bzw. 0,82. Folglich ergibt sich ein identisches Niveau wie in der Unterteilung nach drei Einflussparametern.

Wird jedoch auf Intensivstationen die Antikoagulation als Einflussparameter vernachlässigt, ergeben sich Homogenitätskoeffizienten von 0,72 bzw. 0,73. Wird statt der Antikoagulation der Behandlungsort ausgeblendet, ergeben sich für die Verfahren mittels Citrat Homogenitätskoeffizienten von je 0,68. Die Ursache dieses deutlichen Absinkens der Gruppenhomogenität wird in Abbildung 4.28 und Abbildung 4.29 deutlich. Abbildung 4.28 zeigt die Ergebnisse für Did_Katheter. Der Homogenitätskoeffizient liegt bei 0,81, es sind Verfahren mit Heparin sowie mit Citrat enthalten, welche auf der Dialyseabteilung nur zu relativ geringen Differenzen in den Personalzeiten führen. Abbildung 4.29 zeigt die Simulation für Die_Katheter, also alle intermittierenden Verfahren mit dem Gefäßzugang Katheter auf Intensivstationen. Es zeigen sich zwei „Peaks“. Diese zeigen geringe Prozesszeiten auf der Intensivstation bei Einsatz von Heparin (geringe Zeiten) und hohe Zeiten beim Einsatz von Citrat mit 1:1-Betreuung.

Die gleiche Argumentationslogik ist bei der Nichtbeachtung des Behandlungsortes anzuführen. Die Abbildung 4.30 zeigt die Prozesszeiten von Verfahren mittels Shunt und Citrat unabhängig vom Behandlungsort. Auch hier ergeben sich zwei „Peaks“. Auf der linken Seite befinden sich alle Verfahren mit Shunt und Citrat auf der Dialyseabteilung. Die rechte Seite zeigt alle Verfahren mit 1:1-Betreuung auf Intensivstationen. Es wird deutlich, dass sobald Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen mit 1:1-Betreuung mit anderen Optionen zusammengefasst werden, ein deutlich verringerter Homogenitätskoeffizient resultiert.

4.3.2.1.1.3 Differenzierung nach einem Einflussparameter

Bei der Betrachtung ausschließlich eines Einflussfaktors wird entweder nach der Antikoagulation, dem Gefäßzugang oder dem Ort des intermittierenden Verfahrens unterschieden. Tabelle 4.15 zeigt die Ergebnisse in der gewohnten Form auf.

Tabelle 4.15

Prozesszeiten bei Differenzierung nach einem Einflussparameter

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
(Dix_)Katheter	11.773	5.798	9.514	22.545	4.139	30.683	0,67
(Dix_)Shunt	12.398	5.936	10.079	23.425	4.048	30.997	0,68
(Dix_)Heparin	9.182	2.039	8.987	11.916	4.139	21.230	0,82
(Dix_)Citrat	13.961	6.417	10.951	23.777	4.934	30.997	0,69
Did	9.421	2.131	9.191	12.302	4.139	21.230	0,82
Die	18.186	6.862	21.595	25.005	4.630	34.858	0,73

Quelle: Eigene Darstellung

Die Analyse zeigt, dass sich die Reduktion der betrachteten Einflussparameter deutlich auf die Homogenität auswirkt. So sind Koeffizienten zwischen 0,67 und 0,82 existent. Wird nach der Antikoagulation separiert, ergibt sich für intermittierende Verfahren mit Heparin ein Wert von 0,82. Ein identischer Wert resultiert, wenn alle Verfahren auf der Dialyseabteilung gemeinsam betrachtet werden (Did). Die pauschale Unterteilung nach dem Gefäßzugang bzw. dass pauschale Zusammenfassen von Verfahren mit Citrat resultieren in Homogenitätskoeffizienten unter 0,70. Ursächlich hierfür ist wiederum das Zusammenfassen von Verfahren mit und ohne Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung. Abbildung 4.31 und Abbildung 4.32 zeigen die Prozesszeiten nach dem Behandlungsort, also auf der Dialyseabteilung (Did) und auf Intensivstationen (Die).

4.3.2.1.1.4 Ohne Differenzierung nach Einflussparametern

Werden alle intermittierenden Verfahren ohne Definition von Einflussfaktoren betrachtet, ergibt sich das in Abbildung 4.33 dargestellte Ergebnis. Es zeigt sich ein Mittelwert von 12.092 Sekunden mit einer Standardabweichung von 5.803 Sekunden. Wiederum sind zwei Peaks auffällig- Während der linke Peak alle Verfahren mit Heparin und Verfahren mit Citrat auf der Dialyseabteilung enthält, stellt der rechte Peak die Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen dar. Die statistischen Kenngrößen sind in Tabelle 4.16 angegeben.

Tabelle 4.16

Prozesszeiten ohne Differenzierung nach Einflussparameter

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
Dix	12.092	5.803	9.850	22.859	4.139	30.997	0,68

Quelle: Eigene Darstellung

Über alle intermittierenden Verfahren zeigt sich ein Homogenitätskoeffizient von 0,68. Das Auswertungsvorgehen hat gezeigt, dass eine zunehmende Verdichtung verschiedener Prozessoptionen zu einem stetig sinkenden Homogenitätskoeffizienten führte.

4.3.2.1.2 Kontinuierliche Verfahren

Für die Dialysepflege ergeben sich im Bereich der kontinuierlichen Verfahren Verfahrenszeiten für den Erstanschluss, den Wechsel bzw. den Abschluss des Patienten vom Gerät inklusive aller zuvor aufgeführten Tätigkeiten. Da in der Simulation von einer Verfahrenslaufzeit von 48 Stunden ausgegangen wird, stellen die Prozesszeiten die Gesamtzeiten für ein kontinuierliches Verfahren dar, in dem kein Systemwechsel notwendig wird. Unterscheidungen nach Heparin bzw. Citrat sind möglich, was in der vorliegenden Analyse mit der Unterscheidung zwischen CVVH und CVVHD gleichgesetzt werden kann. Tabelle 4.17 zeigt die Ergebnisstatistik für die Einteilung nach dem Einflussparameter der Antikoagulation und ohne Berücksichtigung dieses Einflusses auf.

Tabelle 4.17

Prozesszeiten bei kontinuierlichen Verfahren

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
Dce_Heparin	10.880	3.417	10.285	15.522	3.883	31.908	0,76
Dce_Citrat	11.116	3.426	10.524	15.736	4.037	32.487	0,76
Dce	11.044	3.426	10.455	15.703	4.037	31.908	0,76

Quelle: Eigene Darstellung

Es wird deutlich, dass sich die Mittelwerte in den Simulationen kaum unterscheiden. Auch ergibt sich stets ein Homogenitätskoeffizient von 0,76. Für die Prozesszeiten der Dialysepflege scheint die Art der Antikoagulation bei kontinuierlichen Verfahren somit kaum Bedeutung zu besitzen. Abbildung 4.34 veranschaulicht die Verteilung der Prozesszeiten bei kontinuierlichen Verfahren ohne Berücksichtigung der Antikoagulation.

4.3.2.2 Ärztlicher Dienst

4.3.2.2.1 Intermittierende Verfahren

Die Simulation für die Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes differenziert bei intermittierenden Verfahren ausschließlich nach dem Behandlungsort. Zusätzlich erfolgt eine Simulation der Prozesszeiten ohne Betrachtung des Behandlungsortes. Folglich können drei Ergebnisse präsentiert werden. Es zeigt sich, dass die Prozesszeit des Ärztlichen Dienstes bei Verfahren auf externen Stationen im Mittel ca. 22 Prozent über den Zeiten auf der Dialyseabteilung liegt. Die Prozesszeiten mit ca. 2.518 und 2.072 Sekunden je intermittierender Dialyse verteilen sich relativ homogen, die Homogenitätskoeffizienten liegen bei 0,78 und 0,82. Wird der Behandlungsort ausgeblendet, liegt der Wert bei 0,79. Folglich scheint die Bedeutung des Behandlungsortes für die Prozesszeiten eher zweitrangig zu sein. Tabelle 4.18 zeigt die Werte detailliert auf. Abbildung 4.35 zeigt die Prozesszeiten ohne Berücksichtigung des Behandlungsortes.

Tabelle 4.18

Prozesszeiten des Ärztlichen Dienstes bei intermittierenden Verfahren

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
AidX	2.072	582	1.964	2.835	1.102	8.653	0,78
AieX	2.518	540	2.427	3.231	1.469	5.181	0,82
AixX	2.208	604	2.124	3.007	1.134	6.630	0,79

Quelle: Eigene Darstellung

4.3.2.2.2 Kontinuierliche Verfahren

Im Rahmen von kontinuierlichen Verfahren ergibt sich für den Ärztlichen Dienst unter der Annahme einer Verfahrenslaufzeit von 48 Stunden eine Personalzeit von 4.400 Sekunden mit einer Standardabweichung von 1.041 Sekunden. Der Homogenitätskoeffizient liegt bei 0,81 und somit ca. auf dem Niveau der Koeffizienten bei intermittierenden Verfahren. Abbildung 4.36 zeigt die Simulationsergebnisse und Tabelle 4.19 stellt die Werte zusätzlich im Detail dar.

Tabelle 4.19

Prozesszeiten des ärztlichen Dienstes bei kontinuierlichen Verfahren

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
AceX	4400	1041	4217	5806	2620	10047	0,81

Quelle: Eigene Darstellung

4.3.2.3 Intensivpflege bei kontinuierlichen Verfahren

Im Rahmen kontinuierlicher Verfahren sind die Prozesszeiten des Intensivpflegepersonals einzubeziehen. Die vorliegenden Werte beziehen sich auf die angesetzte Verfahrenslaufzeit von 48 Stunden (tce) und beschreiben die Zeit der dialysebezogenen Tätigkeiten des Intensivpflegepersonals. Es kann zwischen Verfahren mit Heparin und Citrat differenziert werden, wobei die vorliegende Differenzierung auch als Vergleich von CVVH mit Heparin und CVVHD mit Citrat angesehen werden kann. Neben dieser Differenzierung wird wiederum das Ergebnis ohne Betrachtung der Antikoagulation herangezogen. So liegt der mittlere Wert bei 48 Stunden Verfahrenslaufzeit bei 6.050 Sekunden mit einer Standardabweichung von 1.217 Sekunden, woraus ein Homogenitätskoeffizient von 0,83 folgt. Tabelle 4.20 zeigt die Ergebnisse im Detail. Abbildung 4.37 veranschaulicht exemplarisch die Verteilung der Prozesszeiten bei Verfahren mittels Citrat.

Tabelle 4.20

Prozesszeiten der Intensivpflege bei kontinuierlichen Verfahren

Output	Mittelwert in s	Standardabweichung in s	Median in s	90. Perzentil in s	Minimum in s	Maximum in s	Homogenitätskoeffizient
Ice_Heparin	5.799	1.183	5.753	7.315	2.248	12.567	0,83
Ice_Citrat	6.156	1.217	6.107	7.730	2.357	12.567	0,83
Ice	6.050	1.217	6.005	7.626	2.320	12.567	0,83

Quelle: Eigene Darstellung

Es zeigt sich, dass selbst ohne Differenzierung der Homogenitätskoeffizient mit 0,83 hoch bleibt. Folglich scheint die Antikoagulation kein maßgeblicher Faktor für die Personalzeiten des Intensivpflegepersonals zu sein.

4.3.3 Verfahrenskosten

4.3.3.1 Vorbemerkung

Nachdem im vorangegangenen Kapitel die Prozesszeiten detailliert vorgestellt wurden, sollen nun die Verfahrenskosten dargelegt werden. Prinzipiell ist hierbei folgendes Auswertungsvorgehen denkbar:

Vorstellung der Personalkosten nach Berufsgruppe

Vorstellung der aggregierten Personalkosten

Vorstellung der Materialkosten

Vorstellung der Gesamtkosten

Die aufgezeigte Reihenfolge mag stringent erscheinen, sie bietet jedoch eine Reihe von Nachteilen. So wären die Ergebnisse des ersten Punktes deckungsgleich mit den Ergebnissen des vorangegangenen Kapitels, da die Personalkosten ausschließlich aus der Gewichtung der Prozesszeiten mit den Minutensätzen resultieren. Die Vorstellung der aggregierten Personalkosten hätte nur geringe Aussagekraft, da die Frage nach der Entscheidungsrelevanz einzelner Personalkosten – auch vor dem Hintergrund der noch anzusprechenden Pflegepersonalkostenausgliederung – unberücksichtigt bliebe. Die gesonderte Vorstellung der Materialkosten wäre ebenfalls von geringem Mehrwert, da diese zumeist fixierten Inputwerte im Kapitel der Methodik bereits ausführlich dargelegt wurden. Folglich resultiert der höchste Erkenntnisgewinn aus der Vorstellung und Diskussion der Gesamtkosten.

Im weiteren Verlauf sollen daher die Gesamtkosten auf allen Stufen der möglichen Differenzierung untersucht werden. Die angeführten statistischen Kenngrößen bleiben identisch zur Auswertung der Prozesszeiten, wobei die nun genutzte Einheit der Kostenwert in Euro ist. Nach der Vorstellung der Verfahrenskosten folgt die Diskussion zu den Prozesszeiten sowie den Gesamtkosten.

4.3.3.2 Intermittierende Verfahren

4.3.3.2.1 Differenzierung nach drei Einflussparametern

Bei der Differenzierung nach den bekannten Optionen des Behandlungsortes, des Gefäßzugangs sowie der Antikoagulation ergeben sich je intermittierender Dialyse mittlere Kosten zwischen 169,02 € und 339,28 €. Die geringsten Durchschnittskosten verursachte die intermittierende Dialyse auf der Dialyseabteilung mit Katheter und Heparin (GK_id_Katheter_Heparin), die höchsten mittleren Kosten verursacht die intermittierende Dialyse mit Shunt und Citrat (mit 1:1-Betreuung) auf Intensivstationen (GK_ie_Shunt_Citrat). Tabelle 4.21 zeigt einen Überblick über alle acht möglichen Optionen.

Tabelle 4.21

Gesamtkosten bei Differenzierung nach drei Einflussparametern

Output	Mittelwert in €	Standardabweichung in €	Median in €	90. Perzentil in €	Minimum in €	Maximum in €	Homogenitätskoeffizient
GK_id_Katheter_Heparin	169,02	22,65	166,74	199,30	113,43	291,63	0,88
GK_id_Katheter_Citrat	196,43	22,54	194,23	226,23	138,93	314,19	0,90
GK_id_Shunt_Heparin	173,58	22,98	171,39	204,16	109,84	310,87	0,88
GK_id_Shunt_Citrat	200,99	22,87	198,85	231,38	135,47	333,43	0,90
GK_ie_Katheter_Heparin	180,22	20,80	177,97	208,08	125,57	297,69	0,90
GK_ie_Katheter_Citrat	330,65	20,61	328,40	358,21	278,67	444,41	0,94
GK_ie_Shunt_Heparin	188,85	20,70	186,58	216,24	134,16	295,47	0,90
GK_ie_Shunt_Citrat	339,28	20,51	336,94	366,70	285,88	442,17	0,94

Quelle: Eigene Darstellung

Es wird ersichtlich, dass die Homogenitätskoeffizienten der Verfahrenskosten mit 0,88 bis 0,94 über den Homogenitätskoeffizienten der reinen Personalzeiten liegen. Ursachlich hierfür sind fixen Materialkosten je Option. Diese führen zu einer Erhöhung des Mittelwertes, nicht aber zu einer Erhöhung der Standardabweichung. Da sich die Materialkosten der Verfahren unterscheiden, ist bei einer Reduktion des Differenzierungsgrades von einem Absinken des Homogenitätskoeffizienten auch bedingt durch die Material- und Medikamentenkosten auszugehen. Zur graphischen Darstellung der Kostenverteilung werden die Verfahren „GK_id_Shunt_Heparin“ und „GK_ie_Shunt_Citrat“ in Abbildung 4.38 und Abbildung 4.39 dargestellt. Es wird deutlich, dass zwischen den Verfahren deutliche Mittelwertunterschiede vorliegen, während die Standardabweichungen vergleichbar sind.

4.3.3.2.2 Differenzierung nach zwei Einflussparametern

Erfolgt eine Einteilung nach zwei der drei Einflussparameter sind zwölf Optionen zu berücksichtigen. Neben den Effekten der 1:1-Betreung sind nun ebenfalls Effekte zur berücksichtigen, welche durch unterschiedliche Materialkosten resultieren. Tabelle 4.22 zeigt die zwölf Optionen auf.

Tabelle 4.22

Gesamtkosten bei Differenzierung nach zwei Einflussparametern

Output	Mittelwert in €	Standardabweichung in €	Median in €	90. Perzentil in €	Minimum in €	Maximum in €	Homogenitätskoeffizient
GK_id_Katheter	181,19	26,17	179,48	215,93	113,43	303,60	0,87
GK_id_Shunt	185,75	26,45	183,99	220,41	109,84	313,53	0,88
GK_ie_Katheter	273,37	69,35	303,77	345,14	129,39	424,51	0,80
GK_ie_Shunt	282,00	69,27	312,54	353,74	140,42	425,61	0,80
GK_id_Heparin	172,00	22,97	169,88	202,52	114,69	310,90	0,88
GK_id_Citrat	199,40	22,84	197,21	229,47	140,49	333,46	0,90
GK_ie_Heparin	183,11	21,21	181,05	211,52	128,70	296,66	0,90
GK_ie_Citrat	333,54	21,02	331,41	361,83	281,32	444,38	0,94
GK_ix_Katheter_Heparin	172,33	22,76	170,74	202,00	113,43	278,10	0,88
GK_ix_Katheter_Citrat	237,63	65,85	207,91	337,58	138,93	425,05	0,78
GK_ix_Shunt_Heparin	178,24	23,38	176,82	208,70	109,84	286,21	0,88
GK_ix_Shunt_Citrat	243,54	67,68	212,89	346,24	135,47	432,44	0,78

Quelle: Eigene Darstellung

Die Ergebnisse zeigen, dass der Homogenitätskoeffizient relativ stark sinkt sobald Verfahren auf Intensivstationen mit 1:1-Betreuung nicht separat betrachtet werden. Die resultieren Koeffizienten liegen zwischen 0,78 und 0,80. Weiterhin wird ersichtlich, dass die Unterscheidung zwischen Katheter und Shunt auf der Dialyseabteilung zu Koeffizienten von 0,87 bzw. 0,88 führt, jedoch nur zu relativ geringen Mittelwertunterschieden (181,19 € zu 185,75 €). Erfolgt eine Einteilung nach Art der Antikoagulation steigt der Mittelwertunterschied (172,00 € zu 199,40 €) bedingt durch die unterschiedlichen Materialkosten bei Homogenitätskoeffizienten von 0,88 bzw. 0,90. Abbildung 4.40 sowie die Abbildung 4.41 zeigen die Option mit der höchsten Homogenität (GK_ie_Citrat) sowie die Option mit der niedrigsten Homogenität (GK_ix_Shunt_Citrat).

4.3.3.2.3 Differenzierung nach einem Einflussparameter

Die Differenzierung nach nur einem Parameter mit sechs resultierenden Verfahrensausprägungen erscheint besonders interessant, da sie zeigt, welcher der drei Einflussfaktoren unter den getroffenen Annahmen als am bedeutendsten anzusehen ist. So ergeben sich Homogenitätskoeffizienten zwischen 0,76 und 0,88. Tabelle 4.23 zeigt die Daten im Detail auf.

Tabelle 4.23

Gesamtkosten bei Differenzierung einem Einflussparameter

Output	Mittelwert in €	Standardabweichung in €	Median in €	90. Perzentil in €	Minimum in €	Maximum in €	Homogenitätskoeffizient
GK_ix_Katheter	209,21	64,83	185,73	328,23	113,43	410,94	0,76
GK_ix_Shunt	215,12	66,12	191,43	336,60	109,84	425,61	0,76
GK_ix_Heparin	175,34	22,99	173,86	205,45	114,69	286,21	0,88
GK_ix_Citrat	240,65	65,85	211,35	340,31	140,49	426,38	0,79
GK_id	182,65	26,73	180,94	217,95	116,44	333,43	0,87
GK_ie	279,82	75,12	317,15	354,40	130,92	444,41	0,79

Quelle: Eigene Darstellung

Es wird deutlich, dass die Unterscheidung nach Katheter bzw. Shunt als alleiniges Unterscheidungsmerkmal die geringsten Homogenitätskoeffizienten hervorbringt, also nicht zielführend sein kann. Vielmehr resultiert für alle Verfahren auf der Dialyseabteilung ein Wert von 0,87 sowie pauschal für alle Verfahren mit Heparin ein Wert von 0,88. Die Werte der zu diesen Optionen korrespondierenden Gruppen (GK_ie bzw. GK_ix_Citrat) erreichen jedoch nur Homogenitätskoeffizienten von jeweils 0,79. Die Ursache der Heterogenität dieser beiden Gruppen resultiert bei GK_ix_Citrat wiederum aus dem Kosteneinfluss der 1:1-Betreuung sowie bei GK_ie aus dem Kosteneinfluss der 1:1-Betreuung und aus unterschiedlichen Materialkosten bei den Verfahrensoptionen auf Intensivstationen. Abbildung 4.42 und Abbildung 4.43 zeigen die beiden angesprochenen Optionen auf.

4.3.3.2.4 Ohne Differenzierung nach Einflussparametern

Abschließend zu den intermittierenden Verfahren ist das Simulationsergebnis ohne Einflussparameter vorzustellen. Diesem Ergebnis – auch wenn es wie eine zu starke Verdichtung von Daten erscheinen mag – kommt eine besondere Bedeutung zu. Es vereint alle Inputs zu den intermittierenden Verfahren und stellt den Gesamtdurchschnitt dar. Es beantwortet folglich die Frage nach den Kosten eines durchschnittlichen intermittierenden Verfahrens. Es ist – insbesondere in Bezug auf die kommenden Szenarienanalysen – ein wichtiger Benchmark zu Beantwortung der Frage, ob andere Leistungsspektren zu niedrigeren oder höheren Kosten führen.

Es zeigen sich mittlere Kosten in Höhe von 212,23 € mit einer Standardabweichung von 64,85 €. Hieraus resultiert ein Homogenitätskoeffizient von 0,77. Tabelle 4.24 zeigt die Daten im Detail. Abbildung 4.44 zeigt die Verteilung der Kosten und bildet gleichzeitig den Abschluss der Ergebnisdarstellung zu den Verfahrenskosten der intermittierenden Verfahren.

Tabelle 4.24

Gesamtkosten ohne Differenzierung nach Einflussparameter

Output	Mittelwert in €	Standardabweichung in €	Median in €	90. Perzentil in €	Minimum in €	Maximum in €	Homogenitätskoeffizient
GK_ix	212,23	64,85	188,80	330,98	116,44	425,61	0,77

Quelle: Eigene Darstellung

4.3.3.3 Kontinuierliche Verfahren

Kontinuierliche Verfahren differenzieren sich in der Analyse nach der Antikoagulation. Die Unterscheidung zwischen Heparin und Citrat stellt in der vorliegenden Analyse ebenfalls die Unterscheidung zwischen CVVH mit Heparin und CVVHD mit Citrat dar, da keine Daten bzw. Beobachtungen zur CVVH mit Citrat bzw. zur CVVHD mit Heparin vorlagen. Während im Bereich der Personalzeitauswertung keine deutlich auffälligen Unterschiede zwischen den Prozesszeiten aufgezeigt werden konnten, bedingen die Materialkosten im Gesamtergebnis ein deutlich unterschiedliches Bild zwischen den Optionen. So ergibt sich bei der Nichtberücksichtigung der Antikoagulation eine Verteilung mit zwei Peaks. Auf der linken Seite sind die Kosten für Verfahren mit Heparin und rechts für Verfahren mittels Citrat dargestellt. Es wird deutlich, dass die getrennt betrachtet hohen Homogenitätskoeffizienten von 0,92 bzw. 0,96 bei einer gemeinsamen Betrachtung auf den Wert von 0,81 sinkt. Tabelle 4.25 zeigt die Ergebnisse im Detail auf. Abbildung 4.45 zeigt die Simulationsergebnisse für GK_ce, also für alle kontinuierlichen Verfahren bei einer Laufzeit von 48 Stunden unabhängig von der Antikoagulation.

Tabelle 4.25

Gesamtkosten bei kontinuierlichen Verfahren

Output	Mittelwert in €	Standardabweichung in €	Median in €	90. Perzentil in €	Minimum in €	Maximum in €	Homogenitätskoeffizient
GK_ce_Heparin	486,53	40,05	481,96	540,43	384,79	711,21	0,92
GK_ce_Citrat	866,31	40,16	861,52	920,15	763,627	1100,76	0,96
GK_ce	751,22	179,25	840,89	909,03	384,79	1064,26	0,81

Quelle: Eigene Darstellung

Die Unterschiede in den Verfahrenskosten resultieren hauptsächlich aus den zeitabhängigen Medikamentenkosten. So liegen die angenommenen Kosten je Stunde bei einer CVVH mit Heparin bei ca. 1,93 €. Die Kosten einer CVVHD mit Citrat liegen bei 9,24 € je Stunde. Dieser Unterschied von 7,31 € je Stunde führt bei einer Laufzeit von 48 Stunden zu einer Differenz von 350,88 €. Folglich können 92,39 % des Mittelwertunterschiedes von 379,78 € auf die Kosten für Medikamente zurückgeführt werden.

Die folgende Diskussion der Personalzeiten sowie der Gesamtkosten des Szenarios P-UMG 2019 soll wesentliche Einflussparameter diskutieren und die Szenarienanalyse bzw. die vergleichende Diskussion vorbereiten.

4.4 Diskussion

4.4.1 Verfahrenszeiten

Die Darstellung der Prozesszeiten hat gezeigt, dass verschiedene Differenzierungen bzw. die Betrachtung einer unterschiedlichen Anzahl an Einflussparametern die Homogenität der Prozesszeiten maßgeblich beeinflusst. So lagen die vorgefundenen Homogenitätskoeffizienten der Dialysepflege im Bereich der intermittierenden Verfahren zwischen 0,93 bei Verfahren mit Shunt und Citrat auf Intensivstationen und 0,67 über alle Verfahren mit dem Gefäßzugang Katheter unabhängig von Ort und der Antikoagulation. Fraglich ist nun, welche Differenzierung sinnvoll erscheint. Hierzu ist es zielführend, die Differenzierungsreihenfolge umzudrehen, und der Frage nachzugehen, welche Unterteilung die Gruppenhomogenität erhöht bzw. ob eine Unterteilung in der Praxis abbildbar wäre. Ausgehend von der Homogenität von 0,68 ohne Differenzierung, wäre es möglich diese Gruppe nach Gefäßzugang, Behandlungsort oder Antikoagulation zu splitten. Hier zeigt es sich, dass ein Split nach Gefäßzugang die Homogenität nicht erhöhen würde, die Teilgruppen hätten eine Homogenität von 0,67 bzw. 0,68. Folglich kann festgehalten werden, dass bezogen auf die Prozesszeiten ein Split nach Gefäßzugang nicht zielführend ist. Ein Splitting nach Antikoagulation würde für Verfahren mit Heparin zu einem Homogenitätskoeffizient vom 0,82 und für Citrat von 0,69 führen, ein Split nach dem Behandlungsort resultiert in einem Homogenitätskoeffizient von 0,82 auf der Dialyseabteilung und 0,73 für Verfahren auf externen Stationen. Beide Alternativen zeigen somit in einer Untergruppe eine deutlich gestiegene Homogenität. Die resultierenden Werte von 0,82 liegen dabei so nah am durch weitere Differenzierung erreichbaren Maximum³⁴ von 0,83 bzw. 0,84, dass eine weitere Unterteilung der Verfahren mit Heparin nach Ort oder Gefäßzugang bzw. der Verfahren auf der Dialyseabteilung nach Antikoagulation oder Gefäßzugang nicht zielführend erscheint.

Fraglich bleibt, welcher Splittingansatz vorzuziehen ist? Beide Untergliederungsansätze haben ihre Vorzüge. Während die anfängliche Unterteilung nach Antikoagulation durch die OPS-Kode-Systematik abbildbar ist, werden jedoch unterschiedliche Prozessinhalte zusammengefasst. So würden Verfahren mit Heparin auf der Dialyseabteilung identisch zu Verfahren auf Intensivstationen angesehen werden, obwohl z. B. durch den Behandlungsort Wegezeit usw. anfallen, die hier jedoch durch andere Prozess kompensiert werden. Aus rein prozesstechnischer Sicht wäre hingegen eine anfängliche Unterteilung nach dem Behandlungsort zielführend. Welche Alternative in Summe die vorzuziehende Option ist, kann sich folglich nur aus den Ergebnissen der weiteren Differenzierung ergeben.

Werden die Verfahren mittels Citrat (HK = 0,69) weiter differenziert so zeigt sich auch hier, dass ein Einbezug des Gefäßzugangs nicht sinnvoll ist (HK je 0,68). Die Unterteilung nach Ort, also Did_Citrat und Die_Citrat führt zu Werten von 0,83 bzw. 0,92.

Bei anfänglicher Differenzierung nach dem Behandlungsort (HK = 0,73) ergeben sich für die Unterscheidung nach dem Gefäßzugang Werte von 0,72 und 0,73, was wiederum keine Verbesserung darstellt. Die Unterscheidung von Die_Heparin und Die_Citrat führt zu Homogenitätskoeffizienten von 0,83 und 0,92.

Es wird ersichtlich, dass in den homogensten Gruppen nun Werte von 0,92 vorliegen, eine weitere Differenzierung nach Gefäßzugang diesen Wert jedoch nur auf 0,93 erhöhen könnte und als nicht verhältnismäßig angesehen werden kann. Folglich bieten beide Splittingansätze das identisch homogene Ergebnis. Es resultieren jeweils drei Teilgruppen mit Homogenitätskoeffizienten vom 0,82, 0,83 und 0,92. Die Abbildung 4.46 systematisiert die beiden Möglichkeiten der Unterteilung. Ursächlich für diese Unterteilung ist in beiden Fällen die in der Analyse angenommene 1:1-Betreuung bei Verfahren auf Intensivstationen, welche die Prozesszeit maßgeblich erhöht. Für die sich anschließende vergleichende Diskussion ist folglich die folgende Frage zu beantworten.

Würde der Wegfall der 1:1-Betreuung bei Verfahren mit Citrat dazu führen, dass eine Unterteilung nach Antikoagulation oder Behandlungsort nicht erhöhend auf den Homogenitätskoeffizienten wirken würde?

Weiterhin ergibt sich die Frage nach der Entscheidungsrelevanz der Personalkosten. Nach der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten „am Bett“ im Jahr 2019, welche auch in der Kostenstellengruppe 3 bzw. in den Zusatzentgelten vorgenommen wurde, stellt sich die Frage, ob die Höhe der aus gegliederten Personalkosten dem monetären Gegenwert der Prozesszeiten entspricht, also:

Entsprechen die aus den Prozesszeiten der Simulation resultierenden Personalkosten (K_Dix usw.) der Höhe nach den ausgegliederten Kosten der „Dialysepflege“ aus den Zusatzentgelten?

Im Bereich der kontinuierlichen Verfahren konnte für das Dialysepersonal kein Unterschied im Homogenitätskoeffizient bei der einzig betrachteten Einflussgröße der Antikoagulation vorgefunden werden, folglich bieten sich aus Sicht der Prozesszeiten keine relevanten Splittingansätze. Gleiches gilt für die Zeiten des Ärztlichen Dienstes, deren Split nach dem Behandlungsort die Gruppenhomogenitäten ausschließlich von 0,79 auf 0,78 und 0,82 ändern würde. Auch bei den Personaleinsatzzeiten der Intensivpflege würde ein Split nach der Antikoagulation nicht homogenitätserhöhend wirken. Folglich kann festgehalten werden, dass rein aus Sicht der Personalzeiten des Ärztlichen Dienstes bzw. der Intensivpflege weder bei intermittierenden noch bei kontinuierlichen Verfahren die definierten Einflussparameter zu splittingrelevanten Unterschieden führten. Fraglich bleibt, ob diese Erkenntnisse bestehen bleiben, sofern die Kostenperspektive inklusive der Kosten für Materialen und Medikamente eingenommen wird.

4.4.2 Verfahrenskosten

Erfolgt die Betrachtung der Verfahrenskosten je intermittierender Dialyse, so ergibt sich für das Set an Verfahren im vorliegenden Basisszenario ein Wert von 212,23 €. Die Kostenhomogenität liegt bei 0,77. Es zeigt sich, dass die Homogenität im Vergleich zu den Personalzeiten als relativ hoch anzusehen ist. Ursächlich hierfür sind die Material- und Medikamentenkosten, die als fixer Wert je Verfahren in die Analyse eingehen. Gleichwohl zeigen sich bei größtmöglicher Differenzierung Homogenitätskoeffizienten zwischen 0,88 und 0,94. Folglich bietet auch hier eine Differenzierung in Subgruppen die Möglichkeit zur Erhöhung der Kostenhomogenität. Identisch zu den Prozesszeiten der Dialysepflege führt eine Differenzierung nach dem Gefäßzugang zu Teilgruppen mit einer Homogenität von jeweils 0,76, d. h. ein Splitting führt zu einer leichten Verschlechterung der Homogenität. Gleichzeitig ergibt sich bei einer solchen Unterscheidung ein nur geringer Mittelwertunterschied von 5,91 €. Wird nach der Antikoagulation unterschieden, liegen die Homogenitätskoeffizienten bei 0,88 (Heparin) und 0,79 (Citrat) mit einem Mittelwertunterschied von 65,31 €. Ein Betrag in Höhe von 19,90€ dieser Differenz ist bedingt durch die Kosten für Materialien und Medikamente. Die restlichen 45,41 € bedingen sich durch die anteilig enthaltenen Kosten der 1:1-Betreuung bei Verfahren auf Intensivstationen mit Citrat. Eine Unterscheidung nach dem Behandlungsort im ersten Splittingschritt führt zu Gruppenhomogenitäten von 0,87 (Dialyseabteilung) und 0,79 (auf Intensivstationen) und zu einem Mittelwertunterschied von 97,17 €. Ursächlich für diese Differenz ist der hohe Anteil von Verfahren mit 1:1-Betreuung auf Intensivstationen. Der Differenzierungslogik der Verfahrenszeiten folgend, wird die vorangegangene Grafik adaptiert und die Splittingmöglichkeiten dargestellt (siehe Abbildung 4.47).

Zwar entstehen in beiden Optionen je Teilgruppen Homogenitätskoeffizienten zwischen 0,87 und 0,94, jedoch zeigt es sich, dass ein Split nach dem Behandlungsort zu mittleren Kosten auf der Dialyseabteilung von 182,65€ führt, was sich kaum von den Kosten der Verfahren mittels Heparin auf Intensivstationen unterscheidet (183,11 €). Zwar läge die Option nahe, die Gruppen GK_id und GK_ie_Heparin zusammenzufassen, jedoch bestünde die Gefahr, dass sich verändernde Citratanteile (inkludiert in GK_id) bei Veränderung der Behandlungsanteile relativ schnell auf den Mittelwert und die Standardabweichung auswirken würde, da jedes Verfahren mit Citrat die bereits genannten zusätzlichen 19,90 € Medikamentenkosten verursacht. Folglich erscheint das Splitting nach der Antikoagulation und anschließend nach Behandlungsort zielführender, da somit im zweiten Schritt eigentlich ausschließlich der Frage nachgegangen wird, ob eine 1:1- Betreuung notwendig ist. Es ergeben sich somit drei Teilgruppen mit Mittelwerten von 175,34 €, 199,40 € sowie 333,54 €. Jedoch bleiben – auch unter Berücksichtigung der Entscheidungsrelevanz der Pflegepersonalkosten – zwei Fragestellungen maßgeblich:

Ist es beim Wegfall der 1:1-Betreuung bei Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen sinnvoll, innerhalb der Antikoagulation „Citrat“ weiterhin nach dem Behandlungsort zu differenzieren?

und

Rechtfertigt der Unterschied in den Medikamentenkosten bei Verfahren mit Citrat eine Differenzierung nach der Antikoagulation?

Diese Fragen gilt es nicht nur für das vorliegende Basisszenario zu beantworten, sondern zu prüfen, ob ein für alle Szenarien gültiges Splitting möglich ist. Festzuhalten bleibt jedoch, dass die Differenzierung nach einem bzw. maximal zwei Einflussparametern Gruppen erzeugt, deren Homogenität der Gruppenhomogenität bei maximaler Differenzierung fast entspricht. Selbst bei maximaler Differenzierung liegen die entsprechenden Koeffizienten zwischen 0,88 und 0,94.

Im Bereich der kontinuierlichen Verfahren zeigte sich, dass bei kostentechnischer Betrachtung ein Split nach der Antikoagulation die Gruppenhomogenität von 0,81 auf 0,92 bzw. 0,96 erhöht. Es entstehen zwei Teilgruppen, dessen Mittelwerte bezogen auf eine Verfahrenslaufzeit von 48 Stunden mit 486,53 € bzw. 866,31 € zu deutlichen Unterschieden führt. Die Ursache hierfür liegt jedoch nicht ausschließlich in der Antikoagulation. Zwar unterscheiden sich die Medikamentenkosten der Antikoagulation deutlich, jedoch handelt es sich hierbei ebenfalls um den Vergleich der Verfahren CVVH und CVVHD, wobei in der Betrachtung die CVVH stets mit Heparin und die CVVHD stets mit Citrat betrachtet wird. Somit resultiert der Effekt der maßgeblich gestiegenen Kosten einerseits durch den Einsatz von Citrat, andererseits durch die generell höheren Verbräuche bei der CVVHD, da hier der Dialysatfluss mit 2000 ml/h ca. 122 % über der Flussrate von 900 ml/h bei der CVVH liegt. Folglich bleibt festzuhalten, dass zwischen der Option CVVH mit Heparin (486,53 €) und der Option CVVHD mit Citrat (866,31 €) kostentechnisch die Optionen CVVH mit Citrat (geringe Flussrate, aber zusätzliche Medikamentenkosten) sowie CVVHD mit Heparin (hohe Flussrate, aber geringe Medikamentenkosten) anzusiedeln sind. Welche der beiden Optionen zu höheren Kosten führt, bleibt unklar, da eine Beobachtung bzw. Aufnahme der Materialkosten in den zugrundeliegenden Analysen nicht vorgenommen wurde.

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Elektronisches Zusatzmaterial

Zusatzmaterial 1 (PDF 18596 kb)

Vgl. Kribben et al. 2004, S. 356 ff.

Krohn 2014.

Timm 2015.

Harmsen et al. 2015.

Opitz 2016.

Vgl. Krohn 2014, S. 47 ff.

Vgl. Timm 2015, S. 40 ff.

Vgl. InEK GmbH 2009, S. 129.

Vgl. InEK GmbH 2016a, S. 132.

Vgl. Timm 2015, S. 40 ff.

Vgl. B. Braun Avitum AG 2020, o. S.

Vgl. Harmsen et al. 2015, S. 62 ff.

Vgl. DGfN 2021, S. 58.

Vgl. Opitz 2016, S. 43 ff.

Vgl. B. Braun Medizintechnologie GmbH o. J., o. S.

Vgl. Fresenius Medical Care Deutschland GmbH 2013, S. 11.

Alpha-Niveau: 0,05.

Hinweis: Die in diesem Kapitel definierten Akronyme sowie alle weiteren Prozess- bzw. Kostenwertakronyme des Simulationsmodells sind aus Gründen der Lesbarkeit nicht im Abkürzungsverzeichnis dargestellt. Die grundlegende Definitionslogik ergibt sich aus Tabelle 4.10.

Bemerkung: Bei intermittierenden Verfahren mit dem Bezug „je Dialyse“ für die Dialysepflege. Zeiten für kontinuierliche Verfahren über WH und WR „je Weg“. Zeiten der Ärztlichen Dienstes bei intermittierenden Verfahren mit dem Bezug „je Dialyse“, bei kontinuierlichen Verfahren mit dem Bezug „je Tag“.

Bemerkung: Zeiten der Ärztlichen Dienstes bei intermittierenden Verfahren mit dem Bezug je Dialyse, bei kontinuierlichen Verfahren mit dem Bezug „je Tag“.

Hinweis: Der Prozess wird als „Dix“ angegeben, da er im Rahmen der Erhebung der intermittierenden Verfahren gemessen wurde. Im weiteren Verlauf der Analyse wird der Wert aber auch je „Anschluss“, „Wechsel“ oder „Abschluss“ bei kontinuierlichen Verfahren herangezogen um den Aufwand des Personals der Dialyseabteilung adäquat abbilden zu können.

Hinweis: Der Prozess wird als „Aix“ angegeben, da er im Rahmen der Erhebung der intermittierenden Verfahren gemessen wurde. Im weiteren Verlauf der Analyse wird der Wert aber auch je „Anschluss“, „Wechsel“ oder „Abschluss“ bei kontinuierlichen Verfahren herangezogen um den Aufwand des Ärztlichen Dienstes adäquat abbilden zu können.

Vgl. DGfN 2022, S. 11.

Vgl. Krohn 2014, S. 66.

Harmsen et al. 2015.

Hinweis: Für das weitere Szenario „D 2019“ wird eine andere Berechnung zu Ermittlung des Heparinanteils herangezogen. Hierfür werden die Werte der OPS 8–853.7 (CVVH-H), OPS 8–854.6 (CVVHD-H) und OPS 8–855.7 (CVVHDF-H) ins Verhältnis zu den Verfahrenstagen der 8–853.7, 8–853.8, 8–854.6, 8–854.7, 8–855.7 sowie 8–855.8 gesetzt.

RI Innovation GmbH 2022.

Vgl. Niedersächsisches Finanzministerium 2019, S. 11.

Vgl. Universität Greifswald 2022, S. 2.

Hinweis: Ergibt sich aus 365 Tagen je Jahr abzüglich 104 Tagen Wochenende, 10 Feiertagen, 30 Tagen Urlaub, 16 Tagen Krankheit und fünf Tagen Abwesenheit für Fort- und Weiterbildung.

Vgl. Tarifgemeinschaft deutscher Länder 2020, S. 39.

Hinweis: Dies entspricht weiterhin in etwas dem Ä“ Stufe 4 des TV-Ärzte an kommunalen Krankenhäusern.

Vgl. Opitz 2016, S. 52.

Hinweis: Die maximalen HK von 0,92 bzw. 0,93 bei Die_Katheter_Citrat bzw. Die_Shunt_Citrat fallen jeweils in die Teilgruppen „Citrat“ oder „Die“, d. h. diese Werte können bei einem weiteren Splitting nicht auftreten, der Maximalwert ergibt sich somit aus den Werten 0,83 für Did_Shunt_Citrat bzw. 0,84 für Die_Shunt_Heparin.

Titel: Prozess- und Kostenanalyse an der Universitätsmedizin Greifswald
verfasst von: Markus Krohn
Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden
Buch: Kosten- und Erlössituation der extrakorporalen Nierenersatztherapie
Print ISBN: 978-3-658-41788-8

Electronic ISBN: 978-3-658-41789-5

Copyright-Jahr: 2023
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-658-41789-5_4

Springer Professional

Zusammenfassung

Ergänzende Information

4.1 Zielsetzung und Kapitelaufbau

4.2 Methodik

4.2.1 Datensatzbeschreibung

4.2.1.1 Intermittierende Verfahren

4.2.1.1.1 Prozesse und Prozesszeiten

4.2.1.1.2 Materialkosten

4.2.1.2 Kontinuierliche Verfahren

4.2.1.2.1 Prozesse und Prozesszeiten

4.2.1.2.2 Personal- und Materialkosten

4.2.2 Datenaufbereitung

4.2.2.1 Definition von Einflussfaktoren

4.2.2.2 Erstellung einer Definitionslogik und Datenumformung der Personaleinsatzzeiten

4.2.3 Modellierung

4.2.3.1 Vorbemerkung

4.2.3.2 Verteilungsidentifikation und Bildung von Prozessblöcken

4.2.3.3 Auswertung nach Anzahl der Einflussfaktoren

4.2.3.4 Integration von Personal und Materialkosten

4.2.3.5 Gesamtübersicht Monte-Carlo-Simulation

4.2.3.6 Definition der Basisinputs

4.3 Ergebnisse

4.3.1 Vorbemerkungen

4.3.2 Prozesszeiten

4.3.2.1 Dialysepflege

4.3.2.1.1 Intermittierende Verfahren

4.3.2.1.1.1 Differenzierung nach drei Einflussparametern

4.3.2.1.1.2 Differenzierung nach zwei Einflussparametern

4.3.2.1.1.3 Differenzierung nach einem Einflussparameter

4.3.2.1.1.4 Ohne Differenzierung nach Einflussparametern

4.3.2.1.2 Kontinuierliche Verfahren

4.3.2.2 Ärztlicher Dienst

4.3.2.2.1 Intermittierende Verfahren

4.3.2.2.2 Kontinuierliche Verfahren

4.3.2.3 Intensivpflege bei kontinuierlichen Verfahren

4.3.3 Verfahrenskosten

4.3.3.1 Vorbemerkung

4.3.3.2 Intermittierende Verfahren

4.3.3.2.1 Differenzierung nach drei Einflussparametern

4.3.3.2.2 Differenzierung nach zwei Einflussparametern

4.3.3.2.3 Differenzierung nach einem Einflussparameter

4.3.3.2.4 Ohne Differenzierung nach Einflussparametern

4.3.3.3 Kontinuierliche Verfahren

4.4 Diskussion

4.4.1 Verfahrenszeiten

4.4.2 Verfahrenskosten

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