5. Szenarienanalyse und vergleichende Diskussion

Für das Basisszenario (P-UMG 2019), also dem Prognosejahr 2019 an der Universitätsmedizin Greifswald zeigen sich mittlere Kosten je intermittierendem Verfahren von 212,23 €. Die Szenarien zeigen mittlere Kosten zwischen 179,07 € und 212,03 €. Es wird somit deutlich, dass das Prognosejahr UMG 2019 die im Mittel höchsten Kosten verursacht.

Die geringsten Abweichungen zeigt das Szenario UMG 2016 mit -0,09 %. Obwohl dieses Szenario als „Extremszenario“ definiert wurde, resultieren um 0,20 € geringe Kosten je durchschnittlichem Verfahren. Hierfür können mehrere Ursachen angeführt werden. So beinhaltet das Szenario UMG 2016 einen hohen Anteil an Verfahren mit Citrat innerhalb der kontinuierlichen Verfahren. Da diese in der Betrachtung der intermittierenden Kosten nicht relevant sind, resultiert kein Effekt. Weiterhin zeigt es sich, dass der Anteil der intermittierenden Verfahren 2016 auf der Dialyseabteilung (aid) um ca. 2,2 Prozentpunkte über dem Anteil im Prognosejahr 2019 liegt. Folglich eine Verschiebung zu Verfahren auf der Dialyseabteilung vorliegt, die aufgrund der Nichtnotwendigkeit einer 1:1-Betreuung geringere Kosten verursacht. Dieser Effekt überkompensiert somit den um ca. 3,3 Prozentpunkte höheren Anteil an Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen und den um ca. 1,2 Prozentpunkte höheren Citratanteil auf der Dialyseabteilung. Somit resultiert der Effekt vorrangig aus verringerten Zeiten der Personalbindung. Inwieweit der Effekt weiterhin bei Vernachlässigung der Pflegepersonalkosten existiert, bleibt an dieser Stelle ungeklärt.

Das Szenario UMG 2018 zeigt mittlere Kosten in Höhe von 194,13 €. Dieser Wert resultiert aus einem deutlich höheren Anteil an Verfahren auf der Dialyseabteilung (plus 13,3 Prozentpunkte) sowie aus geringen Anteilen der Antikoagulation mit Citrat (minus 15,8 Prozentpunkte auf der Dialyseabteilung und minus 9,4 Prozentpunkte auf Intensivstationen) im Vergleich zum Basisszenario. Folglich ergibt sich dieser Effekt neben der geringen Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung auch aus geringeren mittleren Medikamentenkosten im Bereich der Antikoagulation. Weiterhin zeigt sich eine leicht gestiegene Gruppenhomogenität basierend auf einer im Verhältnis zum Mittelwert verstärkt gesunkenen Standardabweichung. Dies bedingt sich wiederum aus der Verschiebung des Leistungsportfolios hin zu Behandlungen auf der Dialyseabteilung bzw. mit Heparin. Auf eine Begründung der Inputwerte des Szenarios aus medizinischer Perspektive soll, wie bereits im bisherigen Verlauf der Analyse, verzichtet werden, da hierfür die notwendigen patientenbezogenen Daten sowie medizinischen Fachkenntnisse nicht vorliegen.

Die geringsten mittleren Kosten verursacht das Szenario „Deutschland 2019“. Es zeigt Kosten in Höhe von 179,07 € und liegt somit ca. 18,52 % unter dem Basisszenario. Auch wenn die Differenzierung der Inputs nach Behandlungsort an Annahmen gebunden ist, so wird deutlich, dass der insgesamt deutschlandweit geringe Anteil an Verfahren mit der Antikoagulation Citrat maßgeblich für die geringen Kosten ist. Neben dem Effekt der kaum notwendigen Verfahren mit 1:1-Betreuung kommt der Effekt der geringeren Medikamentenkosten hier am deutlichsten zum Tragen. Die geringe Standardabweichung zeigt, dass geringe Behandlungsanteile mit der Antikoagulation Citrat dazu führen, dass selbst ohne mögliche Splitting eine hohe Gruppenhomogenität möglich ist (0,83). Folglich scheint bei Einbezug der Werte über alle Krankenhäuser – selbst unter Berücksichtigung der teilweise notwendigen 1:1-Betreuung – ein Ergebnis zu resultieren, welches das Zusammenfassen verschiedener Antikoagulationen in eine Gruppe rechtfertigen kann.

Im Gesamten wird somit ersichtlich, dass die Verfahrensanteile an der UMG zu Kosten führen, die im Mittel zwischen 15,06 € und 33,16 € über den mittleren Kosten in einem „durchschnittlichen“ Krankenhaus – unter Annahme identischer Prozesszeitverteilungen und Materialpreise – liegen. Tabelle 5.1 fasst die angeführten Aspekte mittels der statistischen Kenngrößen zusammen.

In den Ergebnissen des vierten Kapitels wurde vorgestellt, dass zwei verschiedene Splittingmöglichkeiten existieren, die im Gesamtergebnis jeweils zu Teilgruppengrößen mit vergleichbaren Gruppenhomogenitäten führten. Hierbei handelte es sich im ersten Fall um den anfänglichen Split nach der Antikoagulation gefolgt von einer weiteren Aufteilung der Verfahren mittels Citrat nach dem Ort der Behandlung. Es resultieren folglich drei Teilgruppen, dessen Bezeichnung im Folgenden um den Zusatz P-UMG 2019 erweitert wird. Es ergibt sich folgende Einteilung:

Wird diese Einteilung auf die drei weiteren Szenarien übertragen, so ergeben sich folgende Outputs:

Es zeigt sich, dass bei der Unterscheidung nach Behandlungsorten bei Verfahren mit Citrat die Spannweite zwischen Minimum und Maximum (inklusive Basisszenario) bei Verfahren auf der Dialyseabteilung bei 0,36 € und bei Verfahren auf Intensivstationen bei 0,34 € liegt. Diese Unterschiede begründen sich nicht durch verschiedene Inputwerte, sondern ausschließlich durch normale Schwankungen bei der Durchführung der Simulationsläufe. So basiert jeder der vier Werte auf 10.000 Simulationsläufen. Da in allen Szenarien die Anteile des Gefäßzuganges (aidK, aieK) identisch sind, war somit zu erwarten, dass ebenfalls identische Ergebnisse resultieren.

Zu diskutieren bleibt jedoch die Abweichung im Bereich GK_ix_Heparin. Die Werte der Szenarien liegen hierbei zwischen 172,96 € und 175,34 €. Dieser Mittelwertunterschied von 2,38 € begründet sich aus den Behandlungsanteilen zwischen Verfahren auf der Dialyseabteilung und auf Intensivstationen. Je höher der Anteil an Verfahren mit Heparin auf Intensivstationen im Vergleich zu den Verfahren mit Heparin auf der Dialyseabteilung ist, je mehr verschieben sich die mittleren Kosten in Richtung der Option GK_ie_Heparin, welche im P-UMG 2019 Szenario ca. 11,11 € höhere Kosten verursachen als die Option GK_id_Heparin. Da die Verfahren mit Heparin jedoch vornehmlich außerhalb von Intensivstationen anzutreffen sind, resultiert trotz Betrachtung verschiedener Behandlungsorte ein nur geringer Mittelwertunterschied. Folglich kann geschlossen werden, dass die anfängliche Unterteilung nach Antikoagulation und anschließend nach dem Behandlungsort eine zielführende Splittingalternative ist.

Eine zweite Alternative stellte der anfängliche Split nach dem Behandlungsort und anschließend – auf Intensivstationen – nach der Antikoagulation dar. Für das Szenario P-UMG 2019 resultieren folgende Outputwerte.

Dieses Vorgehen ergab, dass die Gruppen GK_id und GK_ie_Heparin vergleichbare Ergebnisse lieferten. Folglich war zu vermuten, dass Verfahren auf der Dialyseabteilung – ohne Berücksichtigung der Antikoagulans – kostentechnisch vergleichbar mit Verfahren mittels Heparin auf der Intensivstation sind. Werden die Outputs der weiteren drei Szenarien herangezogen, ergibt sich folgendes Bild:

Für die Blöcke GK_ie_Heparin bzw. GK_ie_Citrat sind die Abweichungen von 0,39 € bzw. 0,34 € ausschließlich modellbedingt. Die Abweichungen im Bereich der Gesamtkosten der intermittierenden Verfahren auf der Dialyseabteilung ergeben sich jedoch aus den Anteilen der Antikoagulation. So führt ein höherer Anteil von Verfahren mittels Citrat zu höheren Durchschnittskosten. Die Abweichungen zwischen den Szenarien belaufen sich hierbei auf bis zu 9,38 €. Dieser Unterschied zwischen dem Szenario „UMG 2016“ und „Deutschland 2019“ resultiert aus den hohen Citratanteilen an der UMG 2016 und dem deutschlandweit vergleichsweise geringen Citratanteil. Selbst für das Szenario „UMG 2018“ – dem Jahr mit dem geringsten Citratanteil – resultieren um 4,83 € höhere Durchschnittskosten je Verfahren. Folglich kann die anfängliche Einteilung nach Behandlungsort und ein Verzicht auf die Unterscheidung nach Art der Antikoagulation für die Bildung von bestmöglich homogenen Gruppen nicht zielführend sein. Auch die im Basisszenario mögliche Option GK_id und GK_ie_Heparin zusammenzufassen erscheint kaum noch angebracht, da sich im Gruppenvergleich Mittelwertunterschiede von bis zu 9,74 € je Verfahren ergeben.

Eine Gruppeneinteilung bedingt somit die Einteilung nach Antikoagulation wie in der ersten Option. Zusätzlich erscheint die weitere Unterteilung nach Behandlungsort notwendig, da nach bisherigen Annahmen Verfahren mit Citrat auf Intensivstationen eine 1:1-Betreuung bedingen. Ob diese Einteilung bei angenommenen Wegfall dieser Notwendigkeit zielführend bleibt, wird im folgenden Kapitel untersucht. Als über alle Szenarien gültig, kann an dieser Stelle jedoch festgehalten werden, dass eine Unterscheidung nach Antikoagulation sinnvoll zur Bildung kostenhomogener Gruppen ist. Ursächlich hierfür sind die deutlich unterschiedlichen Medikamentenkosten.

In der bisherigen Betrachtung wurde in der Betrachtung der Gesamtkosten stets von einer 1:1-Betreuung auf Intensivstationen ausgegangen. Der Einfluss auf die Gesamtkosten war durch deutlich höhere Personalkosten geprägt. Diese Annahme kann durchaus als bedeutsame Limitation angesehen werden, obgleich der Dialysestandard die durchgängige Anwesenheit einer Fachkraft vorschreibt.¹ Die Betrachtung ohne 1:1-Betreung soll ermitteln, wie stark sich ein Verzicht auf die mittleren Kosten auswirken würde bzw. im Umkehrschluss, wie hoch der mittlere Zusatzaufwand durch eine 1:1-Betreung ist. Außerdem soll berücksichtig werden, ob sich bei Nichtbeachtung der 1:1-Betreuung andere Diskussionsaspekte im Rahmen der Bildung homogener Teilgruppen ergeben. Im vorgestellten Modell wird die Notwendigkeit der 1:1-Betreuung durch die Schaltvariable „sDieBEC“ abgebildet. Folglich werden nochmals alle vier Simulationen mit jeweils 10.000 Iterationen mit sDieBEC gleich null, also ohne Prozesszeiten für die Überwachung durch das Dialysepersonal, durchgeführt. Es ergeben sich neben den bekannten Outputs vier neue Outputs, dargestellt jeweils mit dem Zusatz „_o11“ (siehe Tabelle 5.2):

Bei Wegfall der 1:1-Betreuung zeigen sich deutliche Effekte, die je Szenario jedoch unterschiedlich ausfallen. Zeigen die Szenarien mit relativ hohen Citratanteilen auf der Intensivstation sinkende mittlere Kosten von über 10 %, so ist der Effekt im Szenario UMG 2018 mit deutlich weniger Citratverfahren auf Intensivstationen nur noch um knapp 6 % geringer. Der geringste Effekt ist im Szenario „Deutschland 2019“ zu erkennen. Hier sinken die Kosten um nur ca. 2,20 %. Absolut betrachtet verursacht die Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung im Deutschlandszenario nur mittlere Zusatzkosten in Höhe von 3,93 €, an der UMG jedoch – je nach Szenario – Zusatzkosten zwischen 11,30 € und 22,39 € je intermittierendem Verfahren. Diese Unterschiede zeigen, dass das Portfolio an Verfahrensarten einen maßgeblichen Einfluss hat. Die hohen Anteile von Citratverfahren auf Intensivstationen an einem Haus der Maximalversorgung verursachen somit deutlich höhere Kosten. Selbst wenn keine 1:1-Betreuung notwendig wäre, liegen die mittleren Kosten je nach Szenario zwischen 7,69 € und 14,61 € über dem Deutschlandszenario. Dieser Effekt ist größtenteils auf die höheren Medikamentenkosten bei der Antikoagulation mit Citrat zurückzuführen. Folglich scheint auch ohne eine 1:1-Betreung ein Split nach Antikoagulation zielführend zu sein. Fraglich bleibt jedoch, ob ein Split innerhalb der Verfahren mit Citrat nach Behandlungsort noch zielführend ist, also ob weiterhin Einflüsse bestehen, die höhere Kosten verursachen. Dies soll anhand der Simulationsergebnisse des neuen Szenarios P-UMG 2019_o11 dargestellt werden. Neben GK_id_Citrat und GK_ie_Citrat ist somit die zusammengefasste Variante GK_ix_Citrat einzubeziehen. Weiterhin wird zum Überblick zusätzlich der Wert über alle intermittierenden Verfahren GK_ix_P-UMG 2019_o11 angeführt. Hierfür ergeben sich folgende Outputs:

Es zeigt sich, dass selbst über alle Verfahren mit einem Homogenitätskoeffizienten von 0,87 eine hohe Gruppenhomogenität besteht. Der Split nach Antikoagulation erscheint jedoch weiterhin zielführend, da zwischen GK_ix_Heparin und GK_ix_Citrat ein Mittelwert unterschied von 29,60 € je Verfahren resultiert. Dieser Unterschied lässt sich durch längere Prozesszeiten und höhere Material- und Medikamentenkosten begründen. Ausgehend von der Differenz zwischen den Materialkosten nach Antikoagulation sind somit ca. zwei Drittel des Unterschieds durch Material- und Medikamentenkosten und ein Drittel durch Personalkosten zu begründen. Auch ein weiterer Split, obgleich die Gruppenhomogenität nur von 0,89 auf 0,90 bzw. 0,91 steigt, erscheint durchaus tragbar, da die Kosten für ein Verfahren mit Citrat auf der Dialyseabteilung 18,32 € unterhalb den Kosten auf Intensivstationen liegen. Dieser Effekt bedingt sich durch Personalkosten des Ärztlichen Dienstes sowie des Pflegepersonals, was zu höheren Kosten bei Verfahren auf Intensivstationen führt. Folglich erscheint die zuvor vorgeschlagene Einteilung weiterhin zielführend. Demnach ergibt sich folgende Einteilung:

Ungeklärt bleibt an dieser Stelle jedoch, ob dieser Split in drei Teilgruppen auch bei Nichtbeachtung der Pflegepersonalkosten zielführend bleibt. Eine entsprechende Analyse findet sich Abschnitt 5.3.1.5.

Im Zeitraum von 2010 bis 2019 lagen die Zusatzentgelte für eine intermittierende Hämodialyse zwischen 221,02 € und 236,29 €, wobei die Erlösentwicklung nicht stetig, sondern zumeist sprunghaft erfolgte.³ So ergaben sich zwischen 2010 und 2013 Werte von 220,62 € bis 221,30 €, zwischen 2014 und 2017 zwischen 224,94 € und 227,58 € sowie 230,63 € und 236,29 € für 2018 und 2019. Wird die Entwicklung von 2010 (221,02 €) bis 2019 (236,29 €) herangezogen, so entspricht dies – bezogen auf den Zeitraum von neun Jahren – einer jährlichen Steigerung von 0,75 %. Wird im Vergleich hierzu der Bundesbasisfallwert der Jahre 2010 und 2019 heranzogen, zeigt sich, dass dieser im entsprechenden Zeitraum von 2935,78 € auf 3544,97 € stieg,⁴ was einer mittleren jährlichen Steigerung von ca. 2,12 % entspricht. Folglich blieb die Erlösentwicklung der Zusatzentgelte deutlich hinter der Erlösentwicklung eines durchschnittlichen stationären Aufenthaltes mit dem Relativgewicht von 1,0 zurück. Die geringe jährliche Steigerung der Zusatzentgelte zeigt, dass die Modellannahme, Personalkostensätze und Material- und Medikamentenpreise als Datum anzusehen, durchaus zielführend ist. Für die in diesem Kapitel durchzuführende Diskussion, soll ein fiktiver Zusatzentgeltwert herangezogen werden, der sich aus dem Mittel aller Zusatzentgelterlöse des ZE01.01 im Zeitraum 2010 und 2019 ergibt. Der entsprechende Wert beträgt 225,49 €.

Werden die gemittelten Gesamtkosten aller Szenarien betrachtet – mit und ohne der Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung – so ergeben sich die in Tabelle 5.3 dargestellten Deckungsbeiträge.

Die Tabelle zeigt, dass stets positive Deckungsbeiträge resultieren. Diese liegen an der UMG in allen Szenarien unterhalb des Deckungsbeitrages des Deutschlandszenarios. Der Deckungsbeitrag – definiert als Differenz zwischen Erlösen und variablen Kosten – stellt somit den zur Deckung der Fixkosten verfügbaren Betrag dar. Das vorliegende Modell hat Grenzkosten ermittelt, indem die „Kosten einer zusätzlich zu erstellenden Einheit“ kalkuliert wurden. Hierbei wurden Personal sowie Material- und Medikamentenkosten, aber auch in Teilen „umgelegte Gemeinkosten“ – jedoch aus Grenzkostensicht – einbezogen. Dies sind, z. B. Strom nach Kilowattstunden, Wasser nach Verbrauch, Ultrafilter nach Anzahl der Verwendungszyklen usw. Insbesondere bedingt durch den Kerngedanken eines Zusatzentgeltes, ausschließlich „zusätzliche Kosten (also Grenzkosten)“ abzubilden, erscheint insbesondere der hohe Deckungsbeitrag des Deutschlandszenarios von 46,42 € Euro je Verfahren ungewöhnlich. Mögliche Erklärungsansätze können hierbei die Kalkulationsmethodik, eingeschlossene Verfahrensarten, oder auch Effizienzaspekte sein.

Im Bereich der Kalkulationsmethodik kann an dieser Stelle auf das Dokument „Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten gem. § 6 Abs. 1 KHEntgG und Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG“ des InEK aus dem Jahr 2005 zurückgegriffen werden.⁵ Dieses Dokument zeigt – ohne Anspruch auf Allgemeingültigkeit – wie die Ermittlung eines Leistungsstandards erfolgen kann. Abbildung 5.4 zeigt das Beispiel des genannten Dokumentes auf.

Die Abbildung zeigt die einzubeziehenden Kostenartengruppen. Auffällig erscheint, dass vom Leistungsstandard einer intermittierenden Hämodialyse gesprochen wird, die Kalkulation scheinbar jedoch für eine Hämodiafiltration durchgeführt wird. Weiterhin ist auffällig, dass je Verfahren ein „Dialysekatheter“ in die Kalkulation einfließt sowie die Kosten für die weiteren Produkte der Kostenartengruppe 6a relativ hoch erscheinen. Folglich resultieren im Beispiel deutlich höhere Materialkosten im Vergleich zur vorliegenden Kostenkalkulation. So liegen selbst die allein für das Schlauchsystem angenommenen Kosten bereits über den Gesamtkosten für Materialien und Medikamente, die im Modell für ein Verfahren mittels Citrat angesetzt werden. Im Bereich des Personaleinsatzes hingegen zeigen sich geringe Personaleinsatzzeiten. Während von 120 min für den Pflegedienst ausgegangen wird, liegen die Prozesszeiten im Szenario P-UMG 2019 bei ca. 202 Minuten und im Modell P-UMG 2019_o11 bei 162 Minuten. Im Bereich des Ärztlichen Dienstes ergibt sich in beiden Modellen ein Wert von 37 Minuten, welche ebenfalls über den in der Kalkulation angenommen Werten von 30 Minuten liegt. Im Gesamtschluss ist jedoch festzuhalten, dass alle Positionen der Kostenartengruppen 1, 2, 4a und 6a innerhalb der Modellbildung berücksichtigt wurden. Ausschließlich im Rahmen der Infrastruktur kann die vorliegenden Analyse keine Vollumfänglichkeit gewährleisten, beispielsweise bei Personalzeiten bzw. Personalkosten notwendiger Angestellter im Bereich der Dialysetechnik. Da dieser Aspekt mit 3,00 € jedoch als gering anzusehen ist, kann diese Vernachlässigung kaum der Grund für die deutlich positiven Deckungsbeiträge sein. Für die Kalkulationsmethodik ist somit festzuhalten, dass das vorliegende Beispiel als Referenz wenig geeignet ist, da scheinbar Inkonsistenzen auftreten. Auch stellt es vielmehr ein Beispiel dar und es bleibt unklar, inwieweit die Daten auf tatsächlichen Erhebungen basieren.

Auch die weiteren Vergleichswerte anderer Untersuchungen weichen stark vom Kalkulationsbeispiel und den Modellergebnissen ab. Während z. B. Kribben et al 2004 Kosten zwischen 287,05 € (interkurrente Hämodialyse mit Heparin,125 Minuten Pflegeaufwand, 50 Minuten Aufwand des Ärztlichen Dienstes und 100,48 € Material und Medikamentenkosten) und 509,93 € ermittelt (Hämodialyse mit Citrat auf Intensivstationen, 300 Minuten Pflegeaufwand, 80 Minuten Ärztlicher Dienst und 166,05 € Material und Medikamentenkosten),⁶ zeigt der „Leitfaden zur Kalkulation nephrologischer Leistungen Version 1.0“ aus dem Jahr 2016 Gesamtkosten in Höhe von 290,20 € für eine intermittierende Hämodialyse, wovon jedoch 210 € allein auf die Dialyselösung und das Materialset entfallen. Dem Pflegedienst werden hier ausschließlich 80 Minuten und dem Ärztlichen Dienst 20 Minuten Personalzeit zugeordnet. Ferner werden 16 € für die medizinische und nicht medizinische Infrastruktur aufgezeigt.⁷ Alle Werte der Empfehlungen liegen somit deutlich oberhalb der tatsächlichen Zusatzentgelt, weshalb davon auszugehen ist, dass die tatsächlich von den Kalkulationskrankenhäusern gelieferten Daten, unterhalb dieser Werte liegen. Eine Begründung für den hohen Deckungsbeitrag des Deutschlandszenarios lässt sich aus der Kalkulationsmethodik folglich nicht eindeutig ableiten, jedoch scheinen die Material- und Medikamentenkosten vorrangig ursächlich zu sein. Ob dies der maßgebliche Grund sein kann, soll im Kapitel „Erlösbetrachtung Zusatzentgelte nach Pflegepersonalkostenausgliederung“ untersucht werden, da zumindest der Einfluss der Pflegepersonalkosten auf die Gesamtkosten ausgeblendet werden kann.

Die vorliegende Analyse basiert auf einer Verfahrenslaufzeit von vier Stunden, folglich werden die OPS-Kodes 8–854.2 (Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) und 8–854.3 (Antikoagulation mit sonstigen Substanzen) betrachtet. Weiterhin inkludiert das Zusatzentgelt jedoch die Verfahren 8–854.4 und 8–854.5. Diese Verfahren sind definitorisch identisch, jedoch als verlängert intermittierend anzusehen, die Verfahrenslaufzeit reicht von über sechs Stunden bis 24 Stunden.⁸ Somit werden solche Verfahren mit höheren Personal- aber auch mit höheren Medikamentenkosten einhergehen, wobei geringe Flussraten durchaus den Effekt stark zunehmender Medikamentenkosten mildern können. Gemäß Analyse der Verfahrenszahlen ergaben sich relevante Anteile jedoch nur für das Verfahren 8–854.4, also dem verlängerten Verfahren mit Heparin oder ohne Antikoagulation. So beläuft sich der Anteil der 8–854.4 im Verhältnis zu der Summe aus 8–854.2, 8–854.3 und 8–854.4 je nach Verteilung in den Szenarien auf Werte zwischen 0,06 % (UMG 2016) und 10,81 % (UMG 2018). Im deutschlandweiten Szenario liegen die Anteile bei 4,67 %. Folglich kann ein Teil der resultierenden Deckungsbeiträge durch den fehlenden Einbezug verlängert intermittierender Verfahren begründet werden. Ob dieser Anteil von 4,67 % jedoch wirklich zu stark erhöhten mittleren Kosten führt, ist fraglich, da die Optionen mit Heparin aus Perspektive der Materialkosten als kostengünstigere Option anzusehen sind. Weiterhin lässt die Laufzeit von sechs bis 24 Stunden verstärkt auf Verfahren auf Intensivstationen schließen, bei denen, bedingt durch die Antikoagulation, keine 1:1-Betreuung durch das Dialysepersonal vorliegen würde. Folglich kann angenommen werden, dass keine deutliche Erhöhung der Personaleinsatzzeiten vorliegen wird.

Weiterhin schließen die OPS-Kodes Verfahren „ohne Antikoagulation“ oder mit weiteren „sonstigen Substanzen“ wie Argatroban, Danaparoid oder Lepirudin ein.⁹ In der vorliegenden Analyse wurden diese nicht einbezogen, jedoch waren diese Verfahren bei der Auswertung der Daten an der UMG ebenfalls extrem selten bzw. nicht vorhanden, sodass davon ausgegangen werden kann, dass kein nennenswerter Einfluss auf die mittleren Kosten besteht.

Für die Aspekte der verlängert intermittierenden Verfahren sowie für die in der Analyse nicht betrachteten Antikoagulationsvarianten kann folglich geschlossen werden, dass der Effekt auf die mittleren Kosten als eher gering anzusehen ist, da bei extremen Abweichungen das Finanzierungssystem einen Split vorgesehen hätte. Als Beispiel kann hierbei der OPS-Kode 8–854.8 angeführt werden, die verlängert intermittierende Hämodialyse zur Elimination von Proteinen mit einer Molekularmasse bis 60.000, welche bis 2014 Teil des ZE01.01 war. Seit 2015 wird diese über ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt, bezeichnet als „Dialyse mit High-Cut-off-Dialysemembran“, abgerechnet. Dieses krankenhausindividuelle Zusatzentgelt lag z. B. 2022 am Universitätsklinikum Bonn bei 1112,58 €¹⁰ und bei 950,00 € an der Berliner Charité.¹¹ Selbst diese Ausgliederung der 8–854.8 zeigte kein Absinken des ZE01.01 zwischen den Jahren 2014 und 2015.

Eine weitere Erklärung für die über alle Szenarien sichtbaren positiven Deckungsbeiträge können Effizienzaspekte darstellen. Diese können einerseits auf der Seite der Personalzeiten, andererseits auf der Seite der Material- und Medikamentenkosten liegen. Da alle Ergebnisse der Szenarien auf Personaleinsatzzeiten an der UMG beruhen, erscheint eine Diskussion – ob die Zeiten über oder unter dem deutschen Mittel liegen – kaum umsetzbar. Jedoch gibt es Effekte, die beide Effektrichtungen erklären könnten. Einerseits könnten Übungseffekte¹² durch hohe Verfahrensanzahlen dazu führen, dass die Prozesszeiten unterhalb den durchschnittlichen Prozesszeiten liegen. Auf der anderen Seite kann jedoch vermutet werden, dass die Fallschwere, insbesondere durch das Vorkommen von Komorbiditäten und Komplikationen in einem Krankenhaus der Maximalversorgung, höher als im deutschen Mittel ist. Somit wären gestiegene Prozesszeiten impliziert. Welche Effektrichtung dominiert, kann jedoch erst im Kapitel der „Erlösbetrachtung Zusatzentgelte nach Pflegepersonalkostenausgliederung“ vorgenommen werden. Ob ein entsprechender Effekt im Bereich des Ärztlichen Dienstes vorliegt, kann nicht beantwortet werden. Ein weiterer Effekt ist im Bereich der Material- und Medikamentenkosten zu verordnen. Gemäß Marktanalysetool des Reimbursement-Institutes wurden Blutreinigungsverfahren des Dreistellers 8–85 im Jahr 2020 an 1.165 Krankenhäusern in Deutschland erbracht,¹³ was im Mittel folglich einen Anteil von rund 0,09 % am Gesamtleistungsaufkommen (in kodierten OPS-Kodes) je Krankenhaus bedeutet. Im Rahmen der Auswertung der Verfahrenszahlen wurde ersichtlich, dass das Leistungsaufkommen an der UMG je nach Jahr zwischen 0,37 % und 0,50 % des deutschlandweiten Leistungsaufkommens verursachte. Somit liegt die Anzahl der Verfahren an der Universitätsmedizin Greifswald um den Faktor 4,3 bis 5,8 über dem deutschen Mittel. Es kann somit davon ausgegangen werden, dass insbesondere für Verbrauchsmaterialen durch eine gewisse Marktmacht vorteilhafte Einkaufspreise erzielbar sind.

Im Gesamtschluss zeigt sich, dass die Ursachen für die geringeren Deckungsbeiträge an der UMG nicht mit absoluter Sicherheit erklärt werden können. Es bleibt unklar, welche Effekte insbesondere durch die Personal- und Materialkosten im Vergleich zum deutschen Mittel resultieren. Deutlich wird jedoch, dass die Behandlungsstruktur, also die Anteile von Antikoagulation und Behandlungsort einen entscheidenden Einfluss auf die mittleren Kosten und somit auf den Deckungsbeitrag der relativ undifferenzierten Zusatzentgelte haben. Ob die Personalkosten des Pflegedienstes an der UMG über oder unter den mittleren Kosten liegen, soll im nachfolgenden Kapitel der Pflegepersonalkostenausgliederung diskutiert werden.

Im Rahmen der Ausgliederung stellt sich die Frage, inwieweit der Betrag der ausgegliederten Pflegepersonalkosten den im Modell ermittelten Pflegepersonalkosten entspricht. Er dient somit als Indikation inwieweit der an der UMG erhobene Personalaufwand mit dem mittleren deutschen Aufwand vergleichbar ist. Hierzu sollen in einem ersten Schritt die entsprechenden Werte verglichen werden. In einem zweiten Schritt werden die Erlöse des Jahres 2021 und 2022 mit den Modellergebnissen ohne Pflegepersonalkosten verglichen.

Während die Höhe des ZE01.01 im Jahr 2019 bei 236,29 € lag,¹⁴ ergab sich nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 ein Wert von 172,59 €¹⁵ sowie ein Wert von 157,24 € für 2021 und 2022.^16,17 Der Wert von 172,59 € soll im Folgenden unberücksichtigt bleiben, da er gemäß Abschlussbericht zum aG-DRG-System 2021 als inkonsistent anzusehen ist.¹⁸ Folglich wird die Differenz zwischen den Werten der Jahre 2019 und 2021 bzw. 2022 herangezogen. Die Höhe der ausgegliederten Pflegepersonalkosten liegt somit bei 79,05 €.

Tabelle 5.4 zeigt die im Modell mit dem Akronym „K_Dix“ ermittelten Personalkosten der Dialysepflege. Neben dem Mittelwert, der Standardabweichung sowie dem Median wird die Differenz zum Ausgliederungsbetrag angegeben. Ein rot hinterlegter positiver Wert zeigt an, dass die mittleren Kosten über dem Betrag gemäß Pflegepersonalkostenausgliederung liegen.

Es wird deutlich, dass die im Modell ermittelten Personalkosten des Dialysepersonals stets über dem Betrag der ausgegliederten Pflegepersonalkosten liegen. Die geringsten Werte ergeben sich hierbei für das Deutschlandszenario. Die Abweichungen liegen hier bei 10,88 % bzw. 15,83 %, absolut betrachtet bei 8,60 € bzw. 12,51 €. Die Effekte erhöhter durchschnittlicher Kosten durch erhöhte Anteile aufwändiger Verfahren mit der Antikoagulation Citrat, erhöhte Anteile von Verfahren auf Intensivstationen bzw. erhöhte Einsatzzeiten durch notwendige 1:1-Betreuung wurden für die UMG bereits umfassend erläutert. Es stellt sich vielmehr die Frage, welche Ursachen für die Modellergebnisse des Deutschlandszenarios herangezogen werden können.

Die Personalkosten des Dialysepersonals setzen sich zusammen aus den Prozesszeiten der einbezogenen Teilprozesse multipliziert mit dem Personalminutensatz der Dialysepflege. Beide Teilaspekte können ursächlich für mögliche Abweichungen sein. Insgesamt sind drei maßgebliche Aspekte anzuführen. Dies sind der Personalminutensatz, die interne Fallschwere sowie die Relevanz einzelner Teilprozesse.

Der Personalminutensatz wird in der Analyse mit 0,57 € angenommen. Ursächlich hierfür war eine Einstufung des Dialysepflegepersonals in die Entgeltgruppe KR9 des TV-L Kr 2021. Sollten die aufgezeigten Personaleinsatzzeiten dem deutschen Mittel entsprechen, würde ein Minutensatz von ca. 0,51 € im Modell ohne 1:1-Betreuung bzw. von 0,49 € mit 1:1-Betreuung zu einer Situation führen, in der die Pflegepersonalkosten im Deutschlandszenario dem aus den Zusatzentgelten ausgegliederten Betrag entsprechen. Anzumerken – gleich welcher der beiden Personalminutensätze angenommen wird – bleibt jedoch, dass bedingt durch das Behandlungsportfolio die mittleren Personalkosten der Dialysepflege an der UMG deutlich über dem deutschen Durchschnitt liegen. Aus diesem Grund kann die Pflegepersonalkostenausgliederung durchaus als positiv für die UMG angesehen werden. Dies gilt jedoch nur, wenn sich der Verfahrensaufwand für Dialyseverfahren adäquat in der Berechnung der Stellenbedarfe für Dialyseleistungen abbilden lässt und das komplexere Leistungsportfolio positive Auswirkungen auf die Anzahl der Vollkraftstellen hat. Es ist jedoch fraglich, ob eine detaillierte Personalbedarfsplanung basierend auf realen Personaleinsatzzeiten für das Dialysepersonal tatsächlich vorliegt. Das vorgestellte Simulationsmodell – basierend auf real erhobenen Prozesszeiten – zeigt welche methodischen Ansätze für die Abschätzung des Personalbedarfs unter Berücksichtigung von Anteilen verschiedener Verfahrensanteile möglich wären.

Das Simulationsmodell basiert auf Zeiterhebungen an der UMG unter Berücksichtigung der Einflussparameter der Antikoagulation, des Gefäßzugangs sowie des Behandlungsortes. Obgleich die Analyse die Bedeutung dieser Parameter aufzeigt hat, bleibt unklar, ob und welche weiteren patientenindividuellen Komplikationen und Komorbiditäten die Personalzeiten der Dialysepflege beeinflussen. Während die Universitätsmedizin Greifswald neben der Grundversorgung der Bevölkerung auch als Maximalversorger der Region dient, ist davon auszugehen, dass die mittlere Fallschwere – beispielsweise gemessen am PCCL – über dem deutschen Durchschnitt liegt, was durchaus höhere Personaleinsatzzeiten des Dialysepersonals begründen kann. Folglich kann die Überschätzung im Deutschlandmodell daraus resultieren, dass auch hier höhere Personaleinsatzzeiten angenommen wurden, die geprägt sind von einer Patientenstruktur mit durchschnittlich höherer Komplexität. In Summe wäre – dieser Argumentation folgend – der reale Unterschied zwischen dem deutschen Mittel und der UMG im Modell noch unterschätzt, da die realen Kosten im deutschen Mittel aufgrund einer leichteren internen Fallschwere und somit reduzierten Prozesszeiten geringer wären. Unterstützt wird diese Argumentation durch das Beispiel des InEK sowie durch die angegebenen Werte von Kribben et al, die für Standardverfahren Zeiten der Dialysepflege ausweisen, die unter den Zeiten der Simulationsergebnisse liegen.^19,20

Ziel des Simulationsmodells war die Ermittlung der Kosten eines zusätzlichen Verfahrens. Der Methodik der Zeiterhebung zu intermittierenden Dialyseverfahren folgend, wurde hierbei der Punkt „Stationsarbeit“ einbezogen. Dieser beinhaltete die Kontrolle von Lagerbeständen, Materialbestellungen, Kontrolle und Einlagerung von Warenlieferungen, Entsorgung, Kontakt zu vor- oder nachgelagerten Behandlungspartnern, Anforderung von Behandlungsunterlagen, Anmeldungen beim Transportdienst, Vorbereitung von Dialyseprotokollen, Archivierung von Patientenakten, Protokollführung, Überprüfung Notfallkoffer, Temperaturkontrollen von Kühleinheiten, Haltbarkeitsprüfung von Verbrauchsmaterialien. Dies sind folglich Prozesse, die im Alltagsgeschehen der Beobachtung schwer einem Patienten zuzuordnen sind, aber dessen Dauer in Teilen klar von der Anzahl der Patienten abhängig ist. Andererseits sind Positionen enthalten, die nicht mit dem Bezug „je Verfahren“, sondern „je Tag“ oder „je Woche“ anfallen. Unter der Annahme einer Vollauslastung der Personals mit einem Betreuungsverhältnis von 2,49 betreuten Verfahren auf der Dialyseabteilung und 2,57 betreuten Verfahren auf Intensivstationen je Tag und Pflegekraft wurden die Zeiten auf die einzelnen Verfahren verteilt (gewichtetes Mittel 2,51).²¹ Dieses Vorgehen erscheint zielführend, da davon ausgegangen werden kann, dass bei Vollauslastung die Grenzkosten der Personaleinsatzzeiten den Durchschnittskosten entsprechen. Sollte z. B. bei veränderter Fallstruktur ein höheres Betreuungsverhältnis (mehr Verfahren je Pflegekraft) vorliegen, wäre die anteilige Zuordnung der Tätigkeiten der Stationsarbeit geringer. Fraglich bleibt, wie stark sich das Betreuungsverhältnis ändern müsste, damit unter der Annahme des ursprünglichen Personalminutensatzes von 0,57 € und sonst identischer Personaleinsatzzeiten die Stationsarbeit alleinig für die Differenz von 8,60 € ohne bzw. 12,51 € mit 1:1-Betreuung im Deutschlandmodell verantwortlich sein kann. Abbildung 5.5 zeigt den Outputwert für die Prozesszeiten des Prozesses „DixSTX.“

Mit einem Mittelwert von 3.217 Sekunden ergäben sich Personalkosten in Höhe von 30,56 € für den Prozess der Stationsarbeit, folglich von Personalkosten je Arbeitstag von 76,71 € je Arbeitstag bei 2,51 betreuten intermittierenden Verfahren auf der Dialyseabteilung. Ist es Ziel, die mittleren Kosten der Stationsarbeit um 8,60 € bzw. 12,51 € (ohne bzw. mit 1:1-Betreuung) zu senken, dürften die Kosten der Stationsarbeit je Verfahren bei 21,96 € bzw. 18,05 € liegen. Ausgehend von den beobachteten Kosten je Tag und Pflegekraft der Stationsarbeit von 76,71 € entspräche dies einem Wert von 3,49 bzw. 4,25 Dialyseverfahren je Tag und Pflegekraft. Dieser Wert läge folglich 39,0 % bzw. 69,3 % über dem beobachteten Betreuungsverhältnis an der UMG und erscheint – insbesondere vor dem Hintergrund der Gültigkeit über Dialyseabteilung und Intensivstationen und der Tatsache, dass insbesondere kleine Häuser keine gesonderte Dialyseabteilung besitzen – als deutlich zu hoch. Folglich kann der Einbezug der Stationsarbeit nicht alleinig ursächlich für die erhöhten mittleren Personalkosten sein.

Insbesondere zu den zwei zuletzt angeführten Punkten stellt sich die Frage, wie trennscharf die Unterscheidung zwischen Zusatzentgelten als eher grenzkostenbasierte Kalkulation und der durchschnittskostenbasierten Kalkulation des G-DRG- bzw. aG-DRG-Systems ist. Hierzu soll eine vergleichende Diskussion in Abschnitt 5.3.1.6 vorgenommen werden. Bisher bleibt festzuhalten, dass die vorliegende Analyse höhere Personalkosten aufzeigte als aus den Zusatzentgelten ausgegliedert wurden. Es bleibt folglich zu untersuchen, wie sich die Deckungsbeiträge unter der neuen Situation verändern. Hierzu wird der Erlöswert des ZE01.01 aus 2021 bzw. 2022 von 157,24 € angenommen. Zur Berechnung der Kosten ohne Pflegepersonalkosten des Dialysepersonals werden alle vier Basisszenarien nochmals mit dem geänderten Personalminutensatz von 0,57 € auf 0 € („kD“) simuliert und die Akronyme mit dem Zusatz „_a“ versehen. Es ergeben sich die in Tabelle 5.5 dargestellten Deckungsbeiträge.

Die Betrachtung der Situation nach Ausgliederung zeigt Deckungsbeiträge zwischen 59,76 € und 69,81 €, wobei die höchsten Deckungsbeiträge wiederum im deutschlandweiten Szenario resultieren. Da in die Analyse ausschließlich die Personalkosten des Ärztlichen Dienstes sowie die Material- und Medikamentenkosten einfließen, stellt sich die Frage, welcher der beiden Aspekte ursächlich für die resultierenden Deckungsbeiträge ist. Dem Ärztlichen Dienst wird ein Minutensatz von 1,19 € sowie eine mittlere Personaleinsatzzeit je Szenario zwischen 35 und 37 Minuten zugeordnet. Dies entspricht in etwa den Werten im InEK-Beispiel von 30 Minuten. Der Wert liegt hier deutlich unter den Annahmen von Kribben et. al mit 50 bzw. 80 Minuten, jedoch deutlich über den Werten des Leitfadens zur Kalkulation nephrologischer Leistungen Version 1.0 von 20 Minuten. Wird das Mittel der drei Vergleichswerte für Standardverfahren – also ohne den 80 Minuten-Wert – angenommen, beträgt dieser 33 Minuten und entspricht somit ca. dem für den Ärztlichen Dienst erhobenen Wert. Folglich erscheinen die Ergebnisse des Ärztlichen Dienstes begründet. Die Höhe der Deckungsbeiträge bedingt sich folglich aus einer Kombination der Material- und Medikamentenkosten. Da neben den bereits vormals angeführten Aspekten keine Vergleichswerte für Material- und Medikamentenkosten bei dem betrachteten Zusatzentgelt vorliegen, kann einzig auf Daten aus dem DRG-Report-Browser zurückgegriffen werden. Da hier jedoch von einer Grenz- zu einer Durchschnittskostenbetrachtung gewechselt werden muss, werden die entsprechenden Aspekte im Abschnitt 5.3.1.6 berücksichtigt.

Neben den bisher angesprochenen Aspekten bleibt zu klären, inwieweit der in Abschnitt 4.​4.​2 vorgeschlagene Split auch nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten zielführend bleibt. Folglich können nur noch die Kosten des Ärztlichen Dienstes den Split beeinflussen. Der Unterschied der Personalkosten bei Verfahren auf der Dialyseabteilung und Intensivstation lag bei 8,87 €. Da diese Unterscheidung jedoch auch innerhalb der Verfahren mit Heparin getätigt werden müsste, erscheint eine alleinige Unterteilung nach Behandlungsort ausschließlich bei Verfahren mit Citrat nicht mehr zielführend. Folglich verbleibt ausschließlicher der Split nach Antikoagulation als zielführende Option. Hierbei ergeben sich folgende Ergebniswerte

Die Abweichungen zwischen Verfahren mit Heparin verursachen stets um 19,90 € höhere Kosten. Dieser Umstand ist wie bereits mehrfach angeführt ausschließlich durch die höheren Medikamentenkosten der Antikoagulationsart zu begründen.

Die bisherige Analyse betrachtete stets das Zusatzentgelt ZE01.01 als Erlösreferenz. Hierbei wurde ein Wert von 225,49 € als mittlerer ZE-Wert der Jahre 2010 bis 2019 angesetzt, während für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten die Differenz der Zusatzentgelte von 2019 und 2021 bzw. 2022 angenommen wurde. Die Deckungsbeitragsrechnung ohne Pflegepersonalkosten erfolgte auf Basis der ZE-Werte 2021 und 2022. Wie in Abschnitt 5.3.1.4 aufgezeigt, berücksichtigen die Zusatzentgelte somit Kosten der Kostenartengruppen „1 – Ärztlicher Dienst“, „2 – Pflegedienst“ (bis 2019), „4a – Medikamente“, „6a – Übriger medizinischer Bedarf“ sowie „7 – Medizinische Infrastruktur“.²²

Für die Frage, inwieweit sich die grenzkostenbasierte Zusatzentgeltkalkulation und die durchschnittskostenbasierte DRG-Kalkulation unterscheiden, soll die DRG L71Z herangezogen werden. Diese DRG – bezeichnet als „Niereninsuffizienz, ein Belegungstag mit Dialyse“ – beinhaltet gemäß Prozedurenübersicht der DRG-Browser der relevanten Jahre in nahezu allen Fällen ein extrakorporales intermittierendes Dialyseverfahren und kann somit als Referenzfall dienen. Tabelle 5.6 zeigt die Kosten gemäß der Browserversionen 2019, a2020 und a2021 auf,^23,24,25 wobei die Werte im ersten Tabellenabschnitt direkt aus dem Browser übernommen sind. Im zweiten Tabellenabschnitt sind die Werte vom theoretischen Basisfallwert des Browsers linear auf den Bundesbasisfallwert der Jahres 2020 in Höhe von 3679,72 €²⁶ angepasst.

Es zeigt sich, dass, gleich ob angepasst an den Basisfallwert oder nicht, die Summe aller Kostenartengruppen stets über den im jeweiligen Jahr erzielbarem Erlös für ein ZE01.01 liegt. Bei Betrachtung aller Kostenartengruppen liegt die Summe ohne Anpassung zwischen 24,99 % und 51,39 % über dem ZE-Wert des betrachteten Jahres. Mit Anpassung an den Bundesbasisfallwert 2020 liegt der Wert in der diese DRG zwischen 48,27 % und 75,14 % über dem Zusatzentgeltwert. Folglich könnten diese Prozentwerte eine Art Gemeinkostenzuschlag darstellen bzw. darauf schließen lassen, dass der Anteil der Gemeinkosten an den Gesamtkosten einer intermittierenden Dialyse zwischen 19,99 % und 42,90 % liegt. Zu beachten bleibt, dass aufgrund der Fülle an OPS-Kodes mit nephrologischem Bezug innerhalb der DRG L71Z (z. B. Anlage, Wechsel, Entfernung eines Dialysekatheters in ca. 27,83 % aller Fälle)²⁷ die interne Fallschwere vermutlich höher sein wird. Folglich wären die Grenzkosten erhöht und die aufgezeigten Zuschläge als zu hoch anzusehen.

Interessanter als die Ermittlung eines Gemeinkostenzuschlages erscheint aber die Fokussierung auf die kostenartengruppenspezifischen Werte. Werden wie bei der Kalkulationsempfehlung des InEK nur die Kostenartengruppen 1, 2, 4a, 6a und 7 zusammengefasst, ergeben sich Werte, die ohne Anpassung an den Basisfallwert zwischen 54,89 € und 70,47 € bzw. mit Anpassung zwischen 36,43 € und 46,11 € unter den Erlösen des Zusatzentgeltes liegen. Folglich wären die Durchschnittskosten in der DRG niedriger als die Grenzkosten der Zusatzentgeltberechnung. Da davon ausgegangen wird, dass es sich inhaltlich um die identische Leistung handelt, muss an dieser Stelle eine Inkonsistenz vorliegen, da aus betriebswirtschaftlicher Sicht die Durchschnittskosten nicht unter den Grenzkosten liegen können. So scheinen die Zusatzentgelte mehr zu enthalten als nur die Kosten der angeführten Kostenartengruppen. Als Resultat erscheint es zielführend alle Kostenartengruppen in die Diskussion einzubeziehen. Hierbei wird der Bezug zu den unangepassten Werten vorgenommen, die Zahlen mit der Anpassung auf den Bundesbasisfallwert werden in Klammern dargestellt.

Der Report-Browser zeigt für den Ärztliche Dienst Kosten zwischen 34,88 € und 41,51 € (38,95 € und 48,02 €), was insbesondere nach Anpassung an den Bundesbasisfallwert den in den Szenarien ermittelten Werten von 41,68 € bis 43,80 € je intermittierendem Verfahren entspricht bzw. nur leicht unter den Durchschnittskosten liegt. Somit entsprechen die Grenzkosten der Analyse in großen Teilen den Durchschnittskosten der DRG-Kalkulation. Diese Übereinstimmung tritt auf, sofern die Personalauslastung hoch ist – ein Umstand der für den Ärztlichen Dienst als gegeben angenommen werden kann.

Die Kosten des Pflegedienstes belaufen sich im Jahr 2019 auf 60,96 € (72,32 €) und sinken aufgrund der Pflegepersonalkostenausgliederung auf 0 € im Jahr 2020. Gleichzeitig sinkt das ZE01.01 um 63,70 € ab. Es zeigt sich, dass eine hohe Übereinstimmung zwischen den beiden Beträgen besteht. Dass keine Deckungsgleichheit im Betrag vorliegt, lässt sich auf das Fallportfolio der L71Z zurückführen. So enthält diese DRG basierend auf dem Report-Browser 2019 in ca. 18,6 % Verfahren die nicht unter das ZE01.01. fallen würden. Hiervon entfallen jedoch über 50 % auf das Verfahren der Hämodiafiltration, welche zu einem Zusatzentgelt führen würde, das um 7,69 € über dem ZE01.01 liegt. Inhaltlich kann an dieser Stelle jedoch geschlossen werden, dass nicht Grenz- sondern Durchschnittskosten ausgegliedert wurden, da das Absinken innerhalb der inhaltlich fast deckungsgleichen DRG vom Betrag her dem Absinken der Zusatzentgelte entspricht. Für die vorliegende Analyse zeigt sich jedoch, dass die im Deutschlandszenario erhobenen mittleren Personalkosten (P-UMG 2019) mit 91,56 € deutlich über den ausgegliederten Kosten lagen. Mögliche Ursachen hierfür wurden bereits im Abschnitt 5.3.1.5 angeführt, jedoch muss an dieser Stelle das weitere Absinken der ZE von 2020 auf 2021 von 172,59 € auf 157,24 € berücksichtigt werden. Hierbei ist es notwendig die Kostenartengruppe 3 einzubeziehen.

In der Kostenmatrix sinkt der Wert der Kostenartengruppe 3 von 27,55 € über 21,87 € auf 2,62 € (angepasst 32,68 €; 25,80 €; 2,93 €). Das deutliche Absinken zwischen 2020 und 2021 lässt darauf schließen, dass es innerhalb der kalkulierenden Krankenhäuser zu Problemen in der Zuordnung des Dialysepersonals zum Pflegedienst bzw. zum Funktionsdienst kam. Das deutliche Absinken des Wertes der Kostenartengruppe 3 deutet darauf hin, dass das vormals dieser Kostenstelle zugeordnete Personal nun der Kostenartengruppe 2 „Pflegedienst“ zugeordnet und somit ausgegliedert wird. Auch hier wird deutlich, dass der von 2020 auf 2021 um 19,25 € (22,37 €) gesunkene Betrag ca. dem Absinken des korrespondierenden Zusatzentgeltes in Höhe von 15,35 € entspricht. Folglich kann in Summe festgehalten werden, dass auch hier scheinbar Durchschnittskosten und nicht Grenzkosten aus den Zusatzentgelten ausgegliedert wurden.

Wird die Summe der Kostenartengruppen 2 und 3 der Jahre 2019 und 2021 verglichen ergibt sich ein Absinken um 85,89 € (102,07 €) innerhalb der DRG L71Z sowie ein um 79,05 € reduziertes Zusatzentgelt. Die Kostenwerte der Dialysepflege lagen im Deutschlandmodell der Simulation bei 87,65 € bzw. 91,56 € (ohne bzw. mit 1:1-Betreuung). Folglich erscheinen die Simulationsergebnisse durchaus realistisch, wobei auch hier deutlich wird, dass die Zusatzentgelte nicht so grenzkostenbasiert sein können wie die zugrundeliegende Definition es vermuten lassen würde.

Die Kosten der Kostenartengruppen 4a und 4b werden zusammen betrachtet. In den betrachteten Report-Browsern liegen die Kosten zwischen 9,78 € und 13,92 € (11,60 € und 16,10 €). In der vorliegenden Analyse wird nicht zwischen Arzneimitteln und übrigem medizinischem Bedarf unterschieden, sondern für Verfahren mit Heparin Kosten in Höhe von ca. 44 € und 64 € bei der Verwendung von Citrat angenommen. Nach der Datenanalyse von Timm ließen sich für Arzneimittel ca. 7,50 € für Verfahren mit Heparin und 27,40 € für Verfahren mit Citrat ansetzten.²⁸ In der DRG L71Z lag der Citratanteil nach Browserversion 2019 bei 5,82 %.²⁹ Dies ergäbe mit den Medikamentenkosten der Universitätsmedizin Greifswald ein gewichtetes Mittel von 8,66 € was ca. dem Wert von 9,78 € entspricht. Folglich ist davon auszugehen, dass die in der Analyse angenommen Kosten für Materialien und Medikamente als begründet angenommen werden können.

Die hier nur zur Vollständigkeit erwähnte Kostenartengruppe 5 ist für die Kostenstellengruppe der Dialyseabteilung nicht relevant.

Die Kosten der Kostenartengruppen 6a und 6b werden zusammen betrachtet. In den Report-Browsern liegen die entsprechenden Werte zwischen 50,93 € und 65,73 € (56,83 € und 76,04 €). Ohne die in Kostenartengruppe 4a/4b inkludierten Medikamentenkosten wurde in der Simulation von ca. 37 € Materialkosten ausgegangen. Der Unterschied lässt sich entweder durch geringe Beschaffungspreise aber auch durch den möglichen Unterschied zwischen Grenz- und Durchschnittskosten erklären. Weiterhin bleibt wie angeführt zu berücksichtigen, dass die interne Fallschwere der DRG L71Z relativ hoch zu sein scheint. Wie bereits angeführt enthält dieser Wert beispielsweise Katheteranlagen in 19 % aller Fälle, was folglich einen Effekt auf die betrachteten mittleren Kosten der Kostenartengruppen 6a/6b hat.

Besondere Beachtung im Rahmen der Diskussion muss der Kostenartengruppe 6c mit Kosten zwischen 45,50 € und 52,38 € (53,98 € und 60,60 €) zugetan werden. So definiert das Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten, dass die Kosten für Dialyseleistungen, die von Dritten durchgeführt werden, den Fällen als Einzelkosten der Kostenartengruppe 6c zuzuordnen sind.³⁰ Folglich ist der Betrag der Kostenartengruppe 6c als „Black-Box“ anzusehen, die Kosten aller anderen Kostenarten beinhalten kann, sofern die Dialyseleistung von Dritten bezogen wird. Da jedoch unklar bleibt, in welchem Umfang die Erbringung durch Dritte Leistungen des Ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes aber auch die Bereitstellung von Materialien- und Medikamente beinhaltet, bleibt in Folge ebenfalls unklar, welche tatsächliche Kostenverteilung zwischen den Kostenarten in einem Krankenhaus ohne Leistungsbezug von Dritten vorliegt. Die seit 2016 vorliegende Trennung der Kostenartengruppe 6b in „6b und 6c“ führt insgesamt zu einer erhöhten Transparenz, beispielsweise in Bezug auf die Frage nach dem kostenmäßigen Anteil extern bezogener Leistungen. Der Umstand, dass durch diese Mischkalkulation unklar bleibt, in wie vielen der Kalkulationsfälle Leistungen einzelner Kostenartengruppen extern bezogen wurden, reduziert jedoch die Aussagekraft der gesamten Kostenstellengruppe 3 in Bezug auf ihre Tauglichkeit als Benchmark. Interessant ist jedoch die anteilsbezogene Betrachtung der Kostenartengruppe 6c an den Gesamtkosten der Kostenartengruppe. So verursachen Leistungen durch Dritte einen Anteil zwischen 14,91 % und 22,04 %. Dies erscheint in dieser DRG durchaus ein relativ hoher Wert zu sein, da die L71Z selbst hauptsächlich in größeren Krankenhäusern erbracht wird. So entfielen 2020 83,91 % aller Fälle auf Krankenhäuser mit mehr als 300 Betten, 54,07 % aller Fälle auf Krankenhäuser über 600 Betten und 33,59 % auf Krankenhäuser mit mehr als 1000 Betten.³¹ Weiterhin ist die absolute Höhe sowie deren Entwicklung interessant. So zeigen die unangepassten Werte einen Verlauf von 45,50 € über 52,38 € hin zu 49,20 €. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten – die auch nicht für diese Kostenartengruppe vorgesehen ist – hat somit keinen Effekt. Folglich bedeutet dies, dass Krankenhäuser, welche die Leistungen mit eigenem Pflegepersonal erbringen, zusätzlich über die Kostenartengruppe 6c der DRG L71Z Erlöse generieren. Diese beinhalten zum Teil Pflegekosten, welche jedoch nicht ausgegliedert sind bzw. werden konnten, da sie als Teil einer extern erbrachten Leistung der Einzelkostenzuordnung der Kostenartengruppe 6c unterliegen. Der in Summe unklare Inhalt der Kostenartengruppe 6c lässt somit vermuten, dass die tatsächlichen Kosten in den bisher betrachteten Kostenartengruppen, bezogen auf den Fall der Nichtinanspruchnahme von Leistungen durch Dritte, über den jeweils angeführten Werten liegen.

Gemäß Report-Browser resultieren Kosten zwischen 16,81 € und 17,80 € (angepasst zwischen 19,84 € und 20,59 €). Während entsprechende Kosten in den Simulationen nicht einbezogen werden, nimmt das Kalkulationsbeispiel der „Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten“ einen Wert von 3 € für die Gerätewartung an,³² ein Wert, welcher ebenfalls bei der Definition von Standardverfahrenskosten bei intermittierenden Verfahren im Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten aufzufinden ist.³³ Der entsprechende Differenzbetrag zwischen dem Wert der DRG L71Z und der Annahme der Wartungskosten in Höhe von 3 € in den Zusatzentgelten resultiert somit deutlich aus den der DRG zusätzlich zugeschlüsselten Kosten der medizinischen Infrastruktur, also z. B. Apotheke, Archiv Patientenakten, Krankenhaushygiene usw.³⁴ In der vorliegenden Kostenartengruppe ist somit die Trennung zwischen durchschnittskostenbasierten DRGs und den grenzkostenbasieren Zusatzentgelten klar ersichtlich.

Die DRG L71Z zeigt Kosten zwischen 43,20 € und 48,08 € (51,25 € und 55,62 €) für die nicht-medizinische Infrastruktur auf. Dies beinhaltet laut Kalkulationshandbuch – hier nur in kleinen Ausschnitten – z. B. Kosten für Controlling, Verwaltung, Wäscheversorgung usw.³⁵ Die klare Trennung zwischen der DRG-Kalkulationsmethodik und der Kalkulationsmethodik der Zusatzentgelte wird an dieser Stelle besonders deutlich. So definiert die Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten, dass Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur nicht in den Standard einbezogen werden sollen, da sich kein unmittelbarer Bezug zur Leistung herstellen lässt. Diese Kosten sollen mittels eines zu vereinbarenden pauschalen Kostenbetrags je Leistung berücksichtigt werden.³⁶ Ein entsprechender Betrag wird in den Kalkulationsbeispielen jedoch nicht angeführt. Folglich ist davon auszugehen, dass diese Kostenartengruppe in der Kalkulation der Zusatzentgelte keine bzw. kaum Beachtung findet.

Im Gesamtschluss zeigt es sich, dass die Methodenunterschiede in einigen Kostenartengruppen deutlicher sind als in anderen. So könnte geschlossen werden, dass das Zusatzentgelt ca. aus den Inhalten der DRG-Kostenartengruppen 1, 2 und 3 (vor Pflegepersonalkostenausgliederung) sowie 4a/b, 6a/b und einem pauschalen Aufschlag von 3 € für die Kostenartengruppe 7 besteht. Werden die genannten Kostenarten aufaddiert, ergeben sich für die unangepassten Werte des G-DRG-Browsers Kosten für 2019 Kosten in Höhe von 238,32 € und für 2021 Kosten in Höhe von 152,92 €. Dies entspricht fast den Zusatzentgelten der Jahre 2019 und 2021 in Höhe von 236,29 € bzw. 157,24 €. Die nahezu deckungsgleiche Übereinstimmung lässt den Schluss zu, dass sich die Höhe der bundeseinheitlichen Zusatzentgelte an den tatsächlichen Kosten der Kalkulationskrankenhäuser orientiert und nicht einer Anpassung bzw. Steigerung unterliegt, die bei DRGs aus der Steigerung der Basisfallwerte resultiert. Die bereits angeführte geringe mittlere Steigerung der Zusatzentgelte im Vergleich zum Bundesbasisfallwert unterstützt diese Argumentation. Die hohe Übereinstimmung der Werte der Kostenartengruppen 1, 3 und 4a der DRG L71Z und dem Wert des ZE01.01 lässt weiterhin den Schluss zu, dass Grenz- und Durchschnittskosten ähnlich hoch sind, was auf eine hohe Auslastung des eingesetzten Personal schießen lässt. Der Einfluss der Kostenartengruppe 6c bleibt hierbei unklar.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Zusatzentgelte inhaltlich nicht in allen Kostenartengruppen grenzkostenbasiert erscheinen, sondern vielmehr wie eine um Infrastrukturkosten bereinigte Durchschnittskostenkalkulation. Folglich können die, in den Szenarien teils geringer ausgewiesenen Kosten, daraus resultieren, dass die Analyse einen deutlich stärkeren Fokus auf Grenzkosten legte, als es die Methodik der Zusatzentgeltberechnung erfordert.

Die bisherigen Untersuchungen basierten stets auf Analysen mit 10.000 Simulationsläufen. Folglich waren Effekte durch geringe Verfahrenszahlen ausgeblendet. Da bei geringen Verfahrenszahlen Ausreißer stärker ins Gewicht fallen und somit die Unsicherheit für den jeweiligen Leistungserbringer erhöhen,³⁷ soll untersucht werden, welche Effekte geringe Verfahrenszahlen auf die Simulationsergebnisse haben. Hierfür werden exemplarisch die Modellergebnisse GK_ix_Heparin sowie GK_ix heranzogen. Die bisherigen Ergebnisse haben gezeigt, dass intermittierende Verfahren mit Heparin – gleich welcher Behandlungsort – relativ homogen sind. Die Ergebnisse im Modell P-UMG 2019 lagen bei 10.000 Simulationsläufen im Mittel bei 175,34 € mit einer Standardabweichung von 22,99 €. Um den Einfluss geringer Verfahrenszahlen zu untersuchen, wurde das Simulationsmodell P-UMG 2019 mit identischen Basisinputs erneut 30-mal durchgeführt, zehnmal mit je zehn Iterationen, zehnmal mit je 50 Iterationen und zehnmal mit je 500 Iterationen. Auch wenn die angenommenen Verfahrenszahlen mit 10 bzw. 50 für Dialyseverfahren sehr klein und in Teilen unrealistisch erscheinen, so dienen sie der Darstellung des allgemeinen Einflusses bei vorliegenden doppelt stochastischen Prozessen.

In den zehn Simulationen der GK_ix_Heparin mit je 500 Iterationen liegt die Spannweite der Mittelwerte der einzelnen Simulationen bei 3,25 €. Wird die Anzahl der Iterationen auf 50 reduziert, steigt die Spannweite auf 6,63 €. Bei nur 10 Iterationen liegt die Spannweite der Mittelwerte innerhalb der zehnmaligen Durchführung einer solchen Simulation bei 15,55 €. Es wird ersichtlich, dass selbst bei identischen Verfahren – hier einem intermittierenden Verfahren mit Heparin – eine geringe Verfahrenszahl die Anfälligkeit für Ausreißer erhöht. Tabelle 5.7 zeigt die Daten für die angeführten 30 durchgeführten Simulationen.

Umfassen die zu erbringenden Leistungen jedoch mehrere kostenrelevante Einflussparameter ist zu vermuten, dass bei geringen Verfahrenszahlen Ausreißer einen noch stärkeren Einfluss aufzeigen. Als Beispiel sollen hierbei die Gesamtkosten eines intermittierenden Verfahrens (GK_ix) herangezogen werden, welches maßgeblich von der Antikoagulation und der Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung beeinflusst wird. Insbesondere bei geringen Verfahrenszahlen kann das Auftreten komplexer Verfahren den Mittelwert deutlich beeinflussen. Während die Spannweite der Mittelwerte der zehn Simulationen mit je 500 Iterationen bei 7,87 € liegt, steigt dieser Mittelwertunterschied bei je 50 Iterationen auf 28,43 € und bei 10 Iterationen auf 71,65 €. Werden die zehn Simulationen mit je 10 Iterationen als „Abteilungen mit 10 Verfahren je Zeiteinheit“ definiert, zeigen sich Mittelwerte zwischen 194,82 € und 266,47 € mit zugehörigen Standardabweichungen von 55,45 € bzw. 99,59 €. Es zeigt sich deutlich, dass mit abnehmender Verfahrenszahl eine erhöhte Unsicherheit bedingt durch mögliche Ausreißer resultiert. Zum Vergleich lag das Ergebnis bei 10.000 Iterationen bei 212,23 € mit einer Standardabweichung von 64,85 €. Tabelle 5.8 zeigt die Werte für ein intermittierendes Verfahren ohne definierte Einflussparameter.

Die Ergebnisse zeigen, dass mit steigender Komplexität der Leistungsinhalte auch die Gefahr von erhöhten Durchschnittskosten durch Ausreißer bei geringen Verfahrenszahlen steigt. Somit erscheint auch hier zur Vermeidung von Härten für einzelne Leistungserbringer ein Split nach Einflussparametern sinnvoll, da eine differenzierte Kosten- und Erlöskalkulation die beschriebene Gefahr reduzieren könnte.

Abschließend bleibt anzumerken, dass die vorliegenden Simulationsläufe veränderte Betreuungsverhältnisse unberücksichtigt lassen und nur der Effekt durch Ausreißer – betrachtet durch die Anzahl der Iterationen – untersucht wurde. Folglich werden weitere Effekte wie z. B. Fixkostendegressionseffekte existieren, welche die Durchschnittskosten erhöhen. Bei geringen Verfahrenszahlen ist somit in der Tendenz von höheren mittleren Kosten sowie von teils erhöhten Standardabweichungen auszugehen. Die Vermeidung von Härten für einzelne Leistungserbringer erfordert somit eine auf Einflussparametern basierende Erlösdifferenzierung.

Die Ableitung von Handlungsempfehlungen wird hauptsächlich durch die Ausgestaltung des Finanzierungssystems beeinflusst. Wie im Grundlagenkapitel 2.​2.​1 beschrieben, lassen sich die Erlöse über mehrere Wege generieren. Vor der Pflegepersonalkostenausgliederung resultieren Erlöse als Teil der Kostenstellengruppe „Dialyse“ der Basis-DRGs L60 und L71 bzw. über Zusatzentgelte neben den weiteren DRGs. Nach der Pflegepersonalkostenausgliederung beinhalten die Basis-DRGs L60 und L71 weiterhin Erlöse der Kostenstellengruppe „Dialyse“ jedoch bereinigt um Pflegepersonalkosten. Die Erlöse der Dialysepflege sind in den Pflegeerlösbewertungsrelationen inkludiert. Bei den weiteren DRGs sind um Pflegepersonalkosten bereinige Zusatzentgelte abrechenbar. Diesen steht jedoch keine, dem Zusatzentgelt zugeordnete Pflegeerlösbewertungsrelation gegenüber. Die Leistungen des Dialysepersonals sind somit Teil der Pflegeerlösbewertungsrelation einer jeden DRG, egal wie klein bzw. wie unwahrscheinlich die Durchführung eines Dialyseverfahrens sein mag. Folglich wird ein Krankenhaus mit höheren Anteilen an Dialyseverfahren als im deutschen Mittel – bei fehlender Abbildbarkeit der Leistungen des Dialysepersonal – höhere krankenhausindividuelle Kosten je Pflegeerlösbewertungsrelation und somit einen höheren Pflegeentgeltwert aufweisen. Ein solcher höherer Pflegeentgeltwert wäre kein Zeichen ineffizienter Strukturen, sondern ein Zeichen fehlender Abbildbarkeit der Leistungskomplexität. Wie stark Leistungskomplexität und resultierende Kosten zusammenhängen, haben die vorliegenden Analyse deutlich gezeigt. Die folgenden Ausführungen geben Empfehlungen zu Veränderungen im Finanzierungssystem, um der Leistungskomplexität von Dialyseleistungen gerecht werden zu können. Hierzu wird – ausgehend vom Status quo – eine Reihe aufeinander aufbauender Handlungsempfehlungen gegeben, wobei sich die Komplexität der Anpassungen zum jetzigen System schrittweise erhöht.

Die OPS-Kodes der intermittierenden Dialyseverfahren lassen eine Unterscheidung nach Antikoagulation zu. Im Falle der intermittierenden Hämodialyse wären dies die OPS 8–854.2 (Heparin oder ohne Antikoagulation) bzw. 8–854.3 (sonstige Substanzen inklusive Citrat). Für den Split nach Antikoagulation für das aktuelle ZE01.01 wären demnach zwei Alternativen denkbar, ein prozentualer Aufschlag und ein absoluter Aufschlag. Da die Unterschiede ausschließlich aus der Differenz der Medikamentenkosten resultiert, stellt eine Teilung nach Absolutbetrag die vorzuziehende Alternative darf. Formal ausgedrückt, ergibt sich für einen Split unter Beibehaltung des Gesamterlösvolumens folgende Berechnungsmöglichkeit:mit:

Im Ergebnis resultieren zwei Zusatzentgelte, ZE_8–854.2 sowie ZE_8–854.3, wobei sich ZE_8.854.3 ergibt aus:

Unter Annahme des Basisjahr 2020 mit deutschlandweit 722.109 Verfahren der 8–854.2 und 60148 Verfahren der 8–854.3 ergäbe sich bei Integration der Kostendifferenz von 19,90 € und einem Zusatzentgelt von 157,24 € folgende Rechnung:

Es resultiert ein Zusatzentgelt ZE_8–854.2 von 155,71 €, sowie ein Zusatzentgelt ZE_8–854.3 von 175,61 €. Es zeigt sich, dass eine Abwertung des ZE01.01 um nur 1,53 € die Option lässt, das ZE für Verfahren mit Citrat auf den Wert von 175,61 € zu erhöhen. Bei gleichbleibender Behandlungsverteilung kommt es somit ohne Ausweitung des Gesamterlösvolumens zu deutlich leistungsgerechteren Entgelten des einzelnen Verfahrens. Die Umsetzung dieses Splits erfordert keine großen Anpassungen im Finanzierungssystem, da alle relevanten Kosten vorliegen sollten. So sind nach der Kalkulationsempfehlung die Kosten für Medikamente gesondert zu erfassen. Diese Erfassung erfolgt zwar als Gemeinkosten, eine differenzierte Betrachtung nach Antikoagulation sollte über die Gesamtkosten für die einzelnen Medikamente und die kodierten OPS-Kodes jedoch ohne großen Zusatzaufwand möglich sein. Das Finanzierungssystem sollte folglich ein Splitting nach Antikoagulation in den Zusatzentgelten anstreben. Da die Diskussion dieses Splitting als sinnvoll für intermittierende und kontinuierliche Verfahren dargestellt hat, sollte ein entsprechendes Splitting für alle betreffenden Verfahren angedacht werden.

Im aktuellen Finanzierungssystem steht dem Zusatzentgelt kein gesonderter Pflegeerlös gegenüber. Fraglich an diesem Vorgehen ist, wieso nach der Pflegekostenausgliederung die Pflegepersonalkosten des Dialysepersonals in die Pflegebewertungsrelation der DRG integriert sind, auch wenn die DRG – sowie alle DRGs bis auf die Basis DRGs L60 und L71 – vormals keine Kosten der Kostenstellengruppe 3 enthielten. Auch wenn das Fehlen von Pflegebewertungsrelationen für Dialyseleistungen „nur“ eine mangelnde Abbildbarkeit der Leistung darstellt die in Folge methodisch zu erhöhten Pflegeentgeltwerten führt, bleibt fraglich, wieso den ausgegliederten Pflegepersonalkosten kein Entgelt gegenübersteht. Es erscheint somit sinnvoll, Pflegebewertungsrelationen zu definieren.

Im Folgenden wird dies exemplarisch für die Verfahren der intermittierenden Dialyse vorgenommen. Die Errechnung der theoretischen Pflegeerlösbewertungsrelation soll hierbei mit dem ursprünglichen „Multiplikator“ von 130 € vorgenommen werden, da davon auszugehen ist, dass dieser dem ursprünglichen Ausgliederungsansatz relativ nahekommt.⁴⁰

Die Auswertung der Prozesszeiten hat hierbei gezeigt, dass ein Splitting nach Antikoagulation und anschließend für Verfahren mit Citrat nach Behandlungsort zielführend ist, wobei bei Intensivverfahren mit Citrat die Frage nach der Notwendigkeit einer 1:1-Betreuung bestehen bleibt. Folgende Prozesszeiten in Sekunden resultieren – hier dargestellt am P-UMG 2019 Modell.

Zur Überführung dieser Werte in Pflegeerlösbewertungsrelationen wäre folgender Ansatz denkbar.mit:

Für die vier Beispiele ergeben sich unter Annahme eines Personalminutenwertes von 0,57 € folgende Pflegeberwertungsrelationen – bezogen auf ein Verfahren und nur auf den Personaleinsatz des Dialysepersonals, nicht also je Tag Verweildauer.

Die Berechnungen zeigen, dass eine Kalkulation relativ einfach umsetzbar erscheint. Neben dem Personaleinsatz, der Art der Antikoagulation und dem Behandlungsort ist ausschließlich der Personalminutensatz erforderlich. Über diesen, oder aber wie im Beispiel über die Stationsarbeit, können auch unvermeidbare Warte- oder Leerzeiten des Personals einbezogen werden.

Neben diesen Möglichkeiten kann – sollte eine gesonderte Definition von Pflegeerlösbewertungsrelationen zu umständlich erscheinen – das vorgestellte Simulationsmodell auch zur Berechnung des Stellenbedarfes der Dialysepflege eingesetzt werden. Hierbei ist es möglich, sämtliche Inputs – gleich ob Prozesszeiten, Minutensätze, Warte- und Leerzeiten (über die anpassbare Gewichtungsvariable der Stationsarbeit) – zu variieren. Die weitere Möglichkeit sich ändernde Personalbedarfe über veränderte Behandlungsanteile zu berücksichtigen, eröffnet krankenhausindividuell die Möglichkeit, die Personalbedarfe basierend auf Ist-Daten im eigenen Haus abschätzbar zu machen.

Zur Vermeidung von Verzerrungen in der Pflegeerlösbewertungsrelation aufgrund eines nicht abbildbaren Leistungsspektrums des Dialysepersonals, erscheint die Definition von Pflegeerlösbewertungsrelationen neben dem Zusatzentgelt mit dem Bezug „je Verfahren“ jedoch logisch und als notwendige Konsequenz einer stringenten Pflegepersonalkostenausgliederung.

Das Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten definiert das Personal der Dialyse als „Pflegepersonal“, während z. B. die umgangssprachliche „OP-Pflege“ der Gruppe medizinisch-technischer Dienst bzw. Funktionsdienst zugeordnet wird.⁴¹ Ursächlich hierfür erscheint die Definition der Kostenstellengruppe „Dialyse“ als bettenführenden Abteilung. Folglich resultiert eine Situation, in der die Pflegepersonalkosten der Dialyseleistungen als „Pflege am Bett“⁴² unter die Ausgliederung fallen. Da die aufgezeigten Arbeitsabläufe der Dialysepflege eher an einen Funktionsdienst erinnern (z. B. keine nächtliche dauerhafte Besetzung, keine nächtlichen Patienten auf der Dialyseabteilung, Leistungserbringung auf anderen Stationen), wäre es möglich die „Dialysepflege“ umzudefinieren und dem „medizinisch-technischen Dienst/ Funktionsdienst“ zuzuordnen. Folglich ergäben sich zwei Änderungen:

In den Basis-DRGs L60 und L71 würde das Relativgewicht der DRG steigen, da die „Pflegepersonalkosten“ bzw. dann Kosten des Funktionsdienstes im Modul 3.3. inkludiert wären. Die Pflegebewertungsrelation würde sinken, da weniger Kosten unter die Ausgliederung fallen würden.

Weiterhin wäre eine Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Zusatzentgelten nicht notwendig und eine Staffelung der Zusatzentgelte nach Antikoagulation und in Teilen nach Behandlungsort und/oder 1:1-Betreuung wäre möglich.

An dieser Stelle soll bespielhaft aufgezeigt werden, wie eine entsprechende Differenzierung aussehen könnte. Folgende Inputwerte werden angenommen, wobei exemplarisch von einer „Vierfachunterscheidung“ und der zusätzlichen Option mit und ohne 1:1-Betreuung ausgegangen wird.

Eine Berechnung der Zusatzentgelte – wieder unter Annahme absoluter Kostendifferenzen – und unter Annahme des ZE01.01 Wertes aus dem Jahr 2019 (letzter Wert inklusive Pflegepersonalkosten) wäre wie folgt möglich.

mit:

Folglich resultiert

Bei beschriebener Einteilung resultiert für ein Verfahren mit Heparin (ZE8–854.2) ein Wert von 231,85 €, also eine Abwertung des ZE01.01 um 4,44 €. Unter Berücksichtigung der Kostendifferenzen lägen die Zusatzentgelte für Verfahren mit Citrat auf der Dialyseabteilung bei 255,91 €, für Verfahren mit 1:1-Betreuung auf der Intensivstation bei 389,87 € und ohne 1:1-Betreuung bei 274,15 €. Da die absoluten Kostendifferenzen ausschließlich auf Grenzkosten basieren, bleibt der Anreiz eine Option mit höheren Erlösen zu wählen relativ gering. Einzig bei der 1:1-Betreuung wäre diese Gefahr gegeben, sofern die Leistungsausweitung innerhalb der zeitlichen Kapazität des vorhandenen Personals erfolgt. Bei der Verteilung der Verfahren gemäß den genannten Prozentwerten würde die vorgeschlagene Differenzierung deutschlandweit zum identischen Erlösvolumen führen, die Erlöse aber deutlich besser auf einfache und komplexe Verfahren verteilen. Neben den Kostenunterschieden der Verfahren sind für die Differenzierung Informationen zum Behandlungsort und der 1:1-Betreuung notwendig. Auch wenn dies zusätzlichen Dokumentationsaufwand bedeutet, erscheint die Differenzierung insbesondere für Maximalversorger mit einem komplexen Leistungsportfolio zielführend, da komplexere Prozeduren leistungsgerechter entgolten werden können. Folglich erscheint auch der „Rückweg“ der Dialysepflege in die Zusatzentgelte durchaus als mögliche Option – jedoch nur, wenn unter Berücksichtigung der Prozesszeiten und des Betreuungsverhältnisses die Erlöse ausreichen, um das benötigte Personal vorzuhalten. So ist anzumerken, dass z. B. Bereitschaftsdienste bislang nicht einbezogen wurden. Ein zusätzlich fester Schlüssel von Vollkräften je Verfahren je Jahr bzw. eine Art „Pflegepersonaluntergrenze der Dialyse“ – insbesondere wenn das Krankenhaus eine eigene Dialyseabteilung vorhält – erscheint sinnvoll.

Das Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten definiert die Dialyseabteilung als bettenführende Abteilung,⁴⁴ jedoch wird diese entsprechende Kostenstellengruppe nur in den Basis DRGs L60 und L71 genutzt, da nur diese DRGs Blutreinigungsverfahren als Teil der DRG definieren. In allen anderen DRGs werden die entsprechenden Leistungen mittels Zusatzentgelt entgolten. Wird der OPS-Dreisteller 8–85 „Extrakorporale Zirkulation und Behandlung von Blut“ fokussiert, so wird deutlich, dass im Datenjahr 2020 insgesamt 115.131 Kodierungen für Normallieger in Hauptabteilungen der Kalkulationskrankenhäuser vorgenommen wurden. Davon entfallen 3.003 auf die L60A, 5.865 auf die L60B, 5.382 auf die L60C und 520 auf die L71Z. Folglich fallen nur ca. 12,83 % der durchgeführten Prozeduren in die DRGs mit der Kostenstellengruppe „Dialyse“.⁴⁵ Die vorangegangenen Diskussionspunkte haben gezeigt, dass insbesondere in den Kostenartengruppen der medizinischen und nichtmedizinischen Infrastruktur die bedeutendsten Unterschiede in der Kalkulationsmethodik zwischen durchschnittskostenbasierter DRG-Kalkulation und in Teilen grenzkostenbasierter Zusatzentgeltkalkulation bestehen. Der Umstand, dass Zusatzentgelte nur in sehr geringen Teilen Kosten der medizinischen und nichtmedizinischen Infrastruktur enthalten, führt dazu, dass im Umkehrschluss die Basis-DRGs L60 und L71 sämtliche, in Zusatzentgelten nicht berücksichtigte, Infrastrukturkosten zugeschlüsselt werden. Somit bleibt – auch wenn der Effekt durch die Schlüsselung als „gewichtete Dialysen“ nicht abschließend geklärt werden kann – die Erkenntnis, dass ca. 12,83 % der Verfahren den Hauptanteil der Gemeinkosten der Infrastruktur zugeschlüsselt bekommen. Folglich erleiden Krankenhäuser, die einen höheren Anteil an Verfahren über Zusatzentgelte erbringen einen Nachteil. Krankenhäuser die anteilig mehr Verfahren über DRGs erbringen haben einen Vorteil.

Weiterhin ist der Effekt der internen Fallschwere einer DRG zu diskutieren. Während dem Effekt bei der bisher angeführten L71Z kaum Bedeutung zukommt, ist bei den DRGs L60A, L60B und L60C weiterhin die interne Fallschwere zu berücksichtigen. Ist das Set an Dialyseverfahren innerhalb der DRG höher – durch z. B. aufwändigere oder mehr Verfahren – als in einem durchschnittlichen Krankenhaus, stehen zusätzlichen Verfahren keine zusätzlichen Erlöse gegenüber. Ein Krankenhaus mit mehr Dialyseverfahren innerhalb der betreffenden DRGs erleidet folglich Nachteile, ein Krankenhaus mit weniger Verfahren folglich Vorteile. Hieraus resultiert bezogenen auf die Kostenstellengruppe 3 der Anreiz, Dialyseverfahren innerhalb dieser DRGs zu reduzieren. Langfristig entsteht somit die Gefahr, dass der Anteil der Verfahren über DRGs sinkt und sich die Gemeinkosten der Infrastruktur auf einen noch geringeren Anteil an Verfahren verteilen. Die Tendenz einer „zu hohen Zuschlüsselung“ von Gemeinkosten innerhalb der DRGs würde sich letztlich verschärfen.

Im Gesamtschluss bleibt die Frage, wie sinnvoll die Definition der „Dialyseabteilung“ als bettenführende Station und somit eigenständige Kostenstellengruppe erscheint. Fraglich ist, ob eine Dialyseabteilung definitorisch und organisatorisch mehr „Normalstation“ oder „Intensivstation“ ist, oder ob diese besser einer anderen Kostenstellengruppe oder einer Vorkostenstelle wie der medizinischen Infrastruktur zuzuordnen wäre. Beide Aspekte bergen Nachteile. Eine Neudefinition in eine nicht-bettenführende Kosterstellengruppe würde die Problematik der Trennung zwischen DRGs mit und ohne inkludierte Dialyseleistungen nicht verändern. Hierbei würden ausschließlich die Pflegepersonalkosten zurück in die entsprechenden Basis-DRGs kommen. Eine Integration in die medizinische Infrastruktur erschiene hingegen denkbar, jedoch nur bei klarer Abgrenzung der DRG relevanten Kosten. So erscheint es sinnvoll die selbst durch die Dialyseabteilung verursachten Infrastrukturkosten der medizinischen Infrastruktur zuzuordnen und über die entsprechenden Kostenartengruppe allen DRGs zuzuschlüsseln, da die Leistungsbereitschaft für alle Patienten vorgehalten wird. Die Finanzierung der Kosten für Personal, Material und Medikamente über Zusatzentgelte – auch für Verfahren der DRGs L60 und L71 – würde folglich eine leistungsgerechtete Entlohnung ermöglichen, wobei die Pflegepersonalkosten (sofern nicht über das Pflegeerlösbudget entgolten), die Kosten des Ärztlichen Dienstes und die Material- und Medikamentenkosten Gemeinkostenanteile (wie in der Analyse beispielsweise über DixSTX oder AixDOX berücksichtigt) enthalten sollten. Eine Streichung der Kostenstellengruppe 3 kann somit dazu beitragen die Stringenz in der Kosten- und somit auch in der Erlösberechnung für Dialyseleistungen zu erhöhen.