11. State of the Art der Betrugsbekämpfung: Aufdeckung statt Verhinderung

Für eine genauere Ausführung, was in verschiedenen Ländern bis 1990 unternommen wurde, s. Clarke (1990).

Allerdings ist der Betrug zum Nachteil von Versicherungen seit 1987 als eigene Rubrik in der Polizeilichen Kriminalstatistik ausgewiesen.

Als Wirtschaftskriminalität werden gemeinhin alle Delikte bezeichnet, die wirtschaftlichen Schaden verursachen (zum Beispiel im Gegensatz zu Gewalttaten). Wirtschaftsdelikte können sich theoretisch auch gegen Privatpersonen richten, häufig wird Wirtschaftskriminalität aber gleichgesetzt mit Kriminalität gegen Unternehmen (zum Beispiel von Kunden, aber auch von Mitarbeitern) oder auch mit Kriminalität von (statt gegen) Unternehmen, bzw. deren Managern und Mitarbeitern. Zu den häufigsten Taten zählen insbesondere Betrug, aber auch Untreue, Bilanzdelikte, Bestechung, Insiderhandel, Cybercrime, Industriespionage und Geldwäsche (PriceWaterhouseCoopers 2003; vgl. Bundeskriminalamt 2014). Durch Wirtschaftskriminalität im Allgemeinen soll jedes betroffene Unternehmen im Schnitt um zwei Millionen Euro geschädigt werden (PriceWaterhouseCoopers 2003). Auch hier zeigt sich eine steigende Tendenz (Bussmann und Werle 2003). Zur Frage inwiefern Versicherungsbetrug/missbrauch rechtlich als Wirtschaftsstraftat gilt vgl. Waider (2002).

Risikoselektion nach Geschlecht und Staatsangehörigkeit bzw. ethischer Gruppe ist in Europa untersagt (§ 81e VAG). Darüberhinaus sind Versicherer (abgesehen von Kfz‐Policen) aber frei, ihre Kunden zu wählen, zum Beispiel nach Alter oder nach Wohnort sowie nach allen anderen Aspekten, die statistisch eine erhöhte Schadenswahrscheinlichkeit zeigen. Allerdings darf dabei nicht sittenwidrig gehandelt werden. Gleiches wie für die Kundenwahl gilt für unterschiedliche Prämien je nach Risikogruppe (s. Kap. 15).

In der privaten Haftpflichtversicherung beträgt die Wahrscheinlichkeit, drei (tatsächliche) Schäden innerhalb eines Jahres zu erleiden, lediglich 0,008 Prozent. Zitiert nach Knoll (2011).

Die Erkennung von Betrugsmustern ist zum Beispiel durch sogenanntes Data Mining möglich (Gepp et al. 2012; Han et al. 2011; Sithic und Balsubramanian 2013). Für genauere Ausführungen zu verschiedenen Arten und Einsatzmöglichkeiten von Softwareprogrammen s. Accenture (2010), sowie zu den theoretischen und technischen Hintergründen bzw. Methoden der Programme s. Brocket et al. (2002); Stefano und Gisella (2001); Weisberg und Derrig (1993); Derrig und Ostaszewski (1995); Brockett et al. (1998); Viaene et al. (2002); Belhadji et al. (2000); Artis et al. (1999, 2002) und Phua et al. (2005).

Aus dem Bereich der Steuerhinterziehung gibt es ähnliche Befunde, dass Fachleute in ihrer Einschätzung desselben Falles zu sehr unterschiedlichen Fazits gelangen, ob es sich um Hinterziehung handelt oder nicht (vgl. Franzen 2008).

In den 2000er-Jahren bescheinigten viele Studien den klassischen Red-Flag-Systemen nur moderate Vorhersagefähigkeit (vgl. Duffield und Grabosky 2001). So erwiesen sich in einer Studie nur 23 von 54 verwendeten Betrugsindikatoren als tatsächlich sinnvoll (Belhadji et al. 2000). In einer anderen Studie wurde Betrugs-Entdeckung deutlich verbessert, indem gerade bisher nicht als typische Red Flags angesehene Umstände in die Analyse einbezogen wurden (Viaene et al. 2002). Die Systeme werden wie die IT generell allerdings immer besser. Programme, die auf der sogenannten Fuzzy Set Logik basieren, berücksichtigen nicht nur Fälle, in denen ein Merkmal eindeutig zutrifft oder nicht (etwa Unfall nachts oder nicht), sondern auch Fälle, in denen ein Merkmal in etwa gegeben ist (Unfall am frühen Morgen oder späten Abend); sprich: ob ein Merkmal vorliegt oder nicht, ist etwas unscharf (so auch die wörtliche Übersetzung von „fuzzy“).

Das automatische Erkennen von Red Flags führte laut der Studie dazu, dass 68 Prozent der betrügerischen Anträge entdeckt und 43 Prozent der Kosten durch Betrug eingespart werden. Allerdings ist unklar, wie sich diese Zahlen ergeben, da das tatsächliche Ausmaß des Betrugs schließlich nicht ermitteln werden kann.

In einigen US‐Staaten sind Versicherer sogar verpflichtet, Betrugsbekämpfungsabteilungen einzurichten sowie spezielle Betrugsbekämpfungspläne aufzustellen (s. auch im nächsten Abschnitt zur Kooperation mit dem Staat).

In ähnlicher Weise haben in den USA etliche versicherungsbezogene und staatliche Organisationen zusammen die „National Insurance Crime Training Academy“ etabliert (www.​nicta.​org). Jene bietet jedoch anders als in Deutschland neben Lehrgängen mit persönlicher Anwesenheit online‐Lehrgänge an, was sich oft einfacher berufsbegleitend organisieren lässt.

Wie man hier sieht, finden sich die im Buch vorgestellten sozialen Dilemmata daher nicht nur bei den Kunden, die durch Betrug ihren eignen Gewinn maximieren und die Kosten in Form von höheren Prämien auf die Allgemeinheit abwälzen, sondern auch in der Versicherungsbranche in Bezug auf die Investitionen in Betrugsabwehr.

Pro Jahr werden den Büros rund 125.000 dubiose Schadensfälle von den Versicherern gemeldet, in ungefähr jedem vierten Fall wird eine genauere Untersuchung eingeleitet. In wiederum einem Fünftel der untersuchten Fälle kommt es zu einer Strafverfolgung und in knapp 5000 Fällen pro Jahr zu einer Verurteilung. Dadurch kommen in den USA im Durchschnitt 1,1 verurteilte Versicherungsbetrüger auf 100.000 Einwohner. Die Fraud Bureaus beschäftigen 1600 Vollzeitmitarbeiter, zwei Drittel davon Ermittler; aber nur recht wenige Analysten, die sich auch mal der Masse der Kleindelikte widmen würden. Die meisten Büros sind staatlich und zumindest teilweise steuerfinanziert, sowie teilweise von der Versicherungswirtschaft unterstützt. Die Büros sind meist in der Versicherungsindustrie angesiedelt. In einigen Staaten gehören sie jedoch zum Polizeiapparat oder der Staatsanwaltschaft. Zu einer Kritik der genauen Organisation und Verstrickung von privater Versicherungswirtschaft und Staat s. Abramovsky (2008). Er bezeichnet es als „Unholy Alliance“.

Das britische Fraud Bureau ist anders als die amerikanischen Pendants zwar nicht direkt mit polizeilichen Befugnissen ausgestattet, arbeitet aber mit den Strafverfolgungsbehörden eng zusammen. Mehr Informationen unter www.​insurancefraudbu​reau.​org.

Eine alternative Idee zum Zwang, die Versicherer zur Betrugsprävention zur ermuntern, hat die spanische Versicherungsbranche gewählt. Sie motiviert einzelne Unternehmen zur Betrugsprävention, indem in einem jährlichen Wettbewerb der Versicherer mit der vorteilhaftesten Prävention ausgezeichnet wird. Die Auszeichnung erfolgt durch das von der Versicherungsbranche gegründete Forschungsinstitut ICEA.

Dies ist allerdings nicht der einzige Bereich, in dem das AZT tätig ist. Es dient auch dazu, Produktsicherheit zu erhöhen.

Auf der anderen Seite bietet die Technik auch Versicherungsbetrügern immer mehr Möglichkeiten, wie zum Beispiel das Verändern von Fotos und Rechnungen.

Es basiert auf der These des deutschen Soziologen Udo Undeutsch auf dem Jahr 1967, wonach sich wirklich erlebte Begebenheiten von erfundenen in ihrer Schilderung unterscheiden, und wurde 1989 von den Psychologen Max Steller und Günter Köhnken entwickelt.

Ab wie vielen Hinweisen darauf zu schließen ist, dass es sich wirklich um eine Lüge handelt, ist strittig. In experimentellen Studien, bei denen Probanden dazu aufgefordert werden, entweder eine wahre Geschichte oder eine erfundene zu erzählen, und andere Personen schätzen sollen, ob es sich um Lüge oder Wahrheit handelt, gibt es häufig falschen Alarm (sogar in circa einem Drittel der Fälle) sowie auch nicht entdeckte, erfundene Geschichten (vgl. Gelitz 2011). Allerdings wird den einschätzenden Personen dabei oft nicht die Möglichkeit gegeben, den normalen Erzählstil der Probanden vorher kennen zu lernen (s. nächster Absatz). Vor Gericht gilt das kognitive Interview seit einem Urteil des BGH aus dem Jahr 1999 als Kernstück aussagepsychologischer Gutachten.

Für Versicherer, die stark am Thema interessiert sind, kann es auch nützlich sein, sich mit der Literatur über die Glaubwürdigkeit von Zeugenaussagen vor Gericht zu beschäftigen (zum Beispiel Caputo und Dunning 2007). Denn analoge Anhaltspunkte wie für (mangelnde) Glaubwürdigkeit bei Zeugen in Strafverfahren gelten auch für Zeugen von Schadensfällen und die Evaluierung von Kundenberichten.

Wie etwa im Rahmen der Sharp‐Eye‐Kampagne in Virginia geschehen. Dort wurde sogar eine Belohnung von 25.000 Dollar ausgeschrieben. Die Anrufe bei der Fraud‐Hotline nahmen daraufhin um neun Prozent zu, Hinweise auf der Webseite gar um 40 Prozent. Derart hohe Raten sind allerdings meist nur zu beobachten, wenn aktuell eine Medienkampagne läuft. Laut der Coalition Against Insurance Fraud sollen Whistleblower bei tatsächlichen Betrugsfällen generell einen Teil des eingesparten Geldes erhalten (CAIF o. J.).

Auch bei Schwarzarbeit, Sozialleistungsmissbrauch und ähnlichen Delikten sind nur die wenigsten Menschen bereit, mit den Behörden zusammenzuarbeiten und ihnen bekannte Betrüger zu melden (Lamnek et al. 2000).

Sollte ein Versicherer eine Whistleblowing‐Hotline einrichten, ist es wichtig, dass den Meldenden Anonymität zugesichert wird. Denn nicht nur die schnelle Verfügbarkeit einer Möglichkeit zur Betrugsmeldung, sondern auch die relative Sicherheit, dass der Verpetzte nicht erfährt, wer ihn verpfiffen hat, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Personen auf vermutete Betrügereien hinweisen.

Allerdings muss bei all diesen Zahlen bedacht werden, dass sie sich auf unterschiedliche Arten von Betrugsbekämpfung bzw ‐aufdeckung beziehen. Zudem sind Zahlen häufig schwer vergleichbar, da nicht immer die Kosten der Betrugsbekämpfung von den Einsparungen abgezogen werden.