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2019 | Buch

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Geld im Krankenhaus

Eine kritische Bestandsaufnahme des DRG-Systems

herausgegeben von: Dr. Anja Dieterich, Dr. Bernard Braun, Prof. Dr. Thomas Gerlinger, Prof. Dr. Michael Simon

Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden

Enthalten in: Springer Professional "Wirtschaft+Technik" , Springer Professional "Wirtschaft"

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Über dieses Buch

Vor 15 Jahren wurde die Krankenhausvergütung auf ein DRG-Fallpauschalensystem umgestellt (DRG: Diagnosis Related Groups). Das DRG-System wird seitdem im Krankenhausbereich, in Politik und Wissenschaft kontrovers diskutiert. Dieser Sammelband fasst kritische Perspektiven auf das DRG-System zusammen. Er wendet sich an Expertinnen und Experten aus Politik, Wissenschaft und Verbänden sowie allgemein an Personen, die sich mit der Gestaltung des Gesundheitswesens und der Krankenhausversorgung befassen.

Mit Beiträgen von: Nikola Biller-Andorno, Ingo Bode,Johann Böhmann, Bernard Braun, Anja Dieterich, Margrit Fässler, Jonathan Falkenberg, Max Geraedts, Thomas Gerlinger, Christoph Kranich, Giovanni Maio, Georg Marckmann, Hans-Joachim Meyer, Michael Simon, Arved Weimann, Maximiliane Wilkesmann.

Der Inhalt

Einführende Beiträge

Auswirkungen des DRG-Systems auf den ärztlichen Dienst, den Pflegedienst und die Qualität der PatientenversorgungDie Beharrungskraft des DRG-Systems und mögliche Auswege

Zielgruppe:

Studierende, Lehrende, Wissenschaftler, Praktiker in den entsprechenden Disziplinen

Entscheidungsträger

Journalisten

Die Herausgebenden

Dr. Anja Dieterich ist Referentin für Grundsatzfragen der gesundheitlichen Versorgung bei der Diakonie Deutschland, Berlin.

Dr. Bernard Braun ist assoziierter Gesundheitswissenschaftler am SOCIUM der Universität Bremen mit den Arbeitsschwerpunkten Versorgungs- und Politikfolgenforschung.

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor für Gesundheitspolitik, Gesundheitssysteme und Gesundheitssoziologie an der Universität Bielefeld.

Prof. Dr. Michael Simon ist Hochschullehrer im Ruhestand und lehrte bis 2016 an der Hochschule Hannover mit den Arbeitsschwerpunkten Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Einführende Beiträge

Frontmatter

Das deutsche DRG-System: Vorgeschichte und Entwicklung seit seiner Einführung

Zusammenfassung

Der Beitrag beschreibt die Vorgeschichte und die Entwicklung des DRG-Systems. Ausgehend von den 1950er Jahren wird die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung in der alten Bundesrepublik und im vereinten Deutschland in groben Zügen nachgezeichnet. Der Schwerpunkt des Beitrages liegt auf der Darstellung der Einführung des DRG-Systems, beginnend ab dem Jahr 2000, und dem sogenannten ‚Regelbetrieb‘ ab dem Jahr 2010.

Michael Simon

Steuerungsmedien und -instrumente in der Versorgung mit Krankenhausleistungen

Zusammenfassung

Die in der Krankenversorgung existierende Informationsasymmetrie verschafft Ärztinnen und Ärzten Gelegenheiten zur Verfolgung von Partikularinteressen und setzt der Kontrolle der ärztlichen Leistungserbringung Grenzen. Dies birgt Gefahren für Qualität und Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung und ist Anlass für die Regulierung ärztlicher Leistungserbringung. Die Leistungserbringung im Krankenhaus kann Gegenstand unterschiedlicher Steuerungsinstrumente sein, unter denen finanzielle Anreize, rechtsverbindliche Pflichten und die Kontrolle ihrer Einhaltung sowie die intrinsische Motivation und ethische Verpflichtung von Ärztinnen und Ärzten zur Orientierung am Patientenwohl von besonderer Bedeutung sind. In der Wirklichkeit der Krankenhausversorgung in Deutschland werden diese und andere Steuerungsmechanismen miteinander kombiniert. Dabei haben finanzielle Anreize in Form von Pauschalen und Budgets besonders seit den 1990er Jahren stark an Bedeutung gewonnen. Ihr Einsatz verfolgt primär das Ziel, die Leistungserbringung am Ziel der Kostendämpfung auszurichten. Auf diese Weise will der Gesetzgeber eine Kompatibilität zwischen den Interessen und Handlungsrationalitäten einzelner Leistungserbringer und dem Globalziel der Kostendämpfung herstellen.

Thomas Gerlinger

DRG oder Markt? Zum Ambivalenzdruck im deutschen Krankenhauswesen

Zusammenfassung

Der Beitrag diskutiert Entwicklungen im deutschen Krankenhauswesen mit Blick auf die dort auftretenden Vermarktlichungsdynamiken. Er beschreibt, wo Marktanreize zum Tragen kommen und wie diese auf den Energiehaushalt der Einrichtungen und ihres Personals einwirken. Eine zentrale Beobachtung ist die einer permanenten Ambivalenz im Arbeitskörper der Kliniken und ihrem Umfeld. Die Quintessenz lautet, dass dies die Mentalitäten im Krankenhaussektor nach und nach verändert. Bezüglich der gemeinhin mit der Einführung der DRGs in Verbindung gebrachten Pathologien wird dafür plädiert, bei der Problemanalyse stärker auf die ‚wettbewerbspolitische‘ Steuerung des Sektors abzustellen – weil ansonsten ein Burnout ganzer Arbeitsorganisationen droht.

Ingo Bode

Auswirkungen des DRG-Systems auf den ärztlichen Dienst, den Pflegedienst und die Qualität der Patientenversorgung

Frontmatter

Das Innenleben des Krankenhauses – zwischen Bedarfsorientierung, Überversorgung, Personalmangel, professionellen Logiken und Strukturdefiziten

Zusammenfassung

Der Aufsatz untersucht an den Beispielen des Personalmangels und der Ökonomisierung ärztlichen Handelns, dass und wie die Debatte über das Innenleben der Krankenhäuser seine Komplexität unterschätzt und so stark reduziert, dass es zu Fehlverständnissen kommt und die auf dieser Basis entwickelten Reformmaßnahmen nicht den erwünschten Effekt haben, unerwünschte Strukturen und Vorgänge zementieren und die Suche nach wirksameren Aktivitäten ver- oder behindern.

Bernard Braun

Veränderungen im Alltag einer Versorgungsklinik in 15 Jahren DRG – 40 Jahre Erfahrungen in der Kinderheilkunde

Zusammenfassung

Der Beitrag wirft einen subjektiven Blick aus Sicht eines langjährigen leitenden Arztes der Kinderheilkunde auf den Prozess der DRG-Einführung und den Alltag unter DRG-Bedingungen. Es werden die Besonderheiten von Kinderkliniken aufgezeigt, die Erwartungen bei Einführung der DRGs thematisiert und die sich im Krankenhausalltag zeigenden Probleme nach DRG-Einführung kritisch beleuchtet.

Johann Böhmann

Ethische Aspekte im DRG-System aus chirurgischer Sicht

Zusammenfassung

Das DRG-System bewirkt durch erhebliche ökonomische Vorgaben einen einseitigen Anreiz zur Leistungserbringung, der mit dem Anspruch an eine ‚humane‘ Medizin kollidieren kann. So entsteht gerade in der operativen Medizin ein Aktivitätsdruck, der auch ethische Konflikte durch ökonomische Überformung der Indikationsstellung nicht ausschließt. Geeignete Auswege sind alle Maßnahmen, die dem Arzt in der individuellen Patienteninteraktion Rückhalt geben, indem sie den ökonomischen Druck strukturell auf der Makro- und Mesoebene verteilen und auf der Mikroebene aus den persönlichen ärztlichen Entscheidungen am Krankenbett heraushalten.

Arved Weimann, Hans-Joachim Meyer

Vom Blindflug zur Punktlandung – Zur Arbeit von Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzten unter DRG-Bedingungen

Zusammenfassung

Im Zentrum des Beitrags steht die Analyse der Arbeit und der Umgangsstrategien von Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzten unter DRG-Bedingungen. Dabei wird eine verbindende Analyse der Mikro- und Mesoperspektive mit dem Fokus auf die Ärzteschaft auf operativer und Krankenhausgeschäftsführer auf strategischer Seite vorgenommen. Auf Basis von drei qualitativen Studien werden die alltagspraktischen Handlungsweisen von Ärztinnen und Ärzten analysiert und gezeigt, wie sich diese auf ihr Professionsverständnis auswirken. Wir greifen dabei zum einen den Umgang mit Fallzahl- und Zielvorgaben heraus, die gerade für Chefärztinnen und Chefärzte finanzielle Anreize bereithalten, zum anderen gehen wir auf die Möglichkeiten und Grenzen auf der Assistenz-, Fach- und Oberarztebene ein, Patientinnen und Patienten im Sinne der Patientensteuerung zu erlösoptimierten Zeitpunkten zu entlassen.

Maximiliane Wilkesmann, Jonathan Falkenberg

Die Diskussion um Chefarzt-Boni in Deutschland und der Schweiz

Zusammenfassung

Erfolgsabhängige Boni, wie sie Bankmanager regelmäßig erhalten, werden in Deutschland seit etwa fünfzehn Jahren mitunter auch an Chefärzte oder leitende Ärzte gezahlt. Diese Tatsache löste bei Teilen der Ärzteschaft und der Bevölkerung ein Echo von Unverständnis, Verwunderung und Ablehnung aus. Die Befürchtung ist, dass vor allem leistungsmengenabhängige Zusatzzahlungen an Ärzte Fehlanreize darstellen, die zu Fallzahlsteigerungen und Überbehandlung führen und damit zu Nachteilen für die Patienten und zu unnötigen Kostensteigerungen im Gesundheitssystem. Darüber hinaus kann es zu einem deutlichen Vertrauensverlust der Bevölkerung gegenüber Ärzten kommen mit einer Beeinträchtigung der Arzt-Patient-Beziehung. Der Umgang mit dieser Problematik in der Ärzteschaft und der Öffentlichkeit sowie die Entwicklung der Ereignisse in Deutschland und der Schweiz werden beschrieben und kritisch hinterfragt.

Margrit Fäßler, Nikola Biller-Andorno

Von der Umwertung der Werte durch die Ökonomisierung der Medizin

Zusammenfassung

Mit der Einführung der DRGs schlägt die Medizin einen Weg in Richtung einer Kapitalisierung der ärztlichen Tätigkeit ein mit dem impliziten Appell zur Übernahme einer ökonomischen Vorteilslogik, die sich à la longue gegen das Soziale wenden wird. Ein ökonomisiertes System verändert den Blick auf die eigene Arbeit; es geht dann um Abgeltung, um kluge Investition, um Rentabilität und nicht mehr um die Bedingungslosigkeit der Hilfe für Hilfsbedürftige. Durch die Abhängigkeit der Kliniken von den Erlösen wird alles, was in der Medizin getan werden wird, nicht mehr primär von ihrer konkreten Bedeutung für den Patienten, sondern nur noch unter dem Gesichtspunkt der Verwertbarkeit betrachtet. Daher liegt eine der folgenreichsten Auswirkungen der DRG-Einführung in der damit einhergehenden sukzessiven Umdeutung des medizinischen Handelns hin zu einer monetarisierten Verwertung ärztlich-pflegerischen Könnens. Das aber ist eine Entfremdung vom sozialen Gehalt der Medizin.

Giovanni Maio

Ethik als Führungsaufgabe: Perspektiven für einen ethisch vertretbaren Umgang mit dem zunehmenden Kostendruck in den deutschen Krankenhäusern

Zusammenfassung

Angesichts der Alterung der Bevölkerung und weiteren medizinischen Innovationen werden sich die Krankenhäuser auf anhaltend schwierige finanzielle Rahmenbedingungen einstellen müssen. Dabei besteht bereits jetzt erheblicher Handlungsbedarf, da der über die letzten Jahre angestiegene Kostendruck nicht nur die Patientenversorgung durch Über- und Unterversorgung beeinträchtigt, sondern auch das Krankenhauspersonal zunehmend belastet. Der vorliegende Beitrag zeigt auf, dass eine Bewältigung der Herausforderungen nur dann gelingen kann, wenn entsprechende Maßnahmen auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems – Gesundheitspolitik, Krankenhausmanagement, Einzelfallentscheidungen – ergriffen werden. Die Bemühungen müssen dabei von der Einsicht geleitet werden, dass Ökonomie und Ethik nicht länger als Antipoden gegeneinandergestellt werden dürfen. Vielmehr muss die Berücksichtigung ethischer Vorgaben zu einem integralen Bestandteil des Krankenhausmanagements werden. Dieses Wertemanagement stelle eine wesentliche Aufgabe des Führungspersonals im Krankenhaus dar. Zudem erläutert der Beitrag, welcher Handlungsoptionen sich auf Ebene der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen der Krankenversorgung und bei den ärztlichen Entscheidungen im Einzelfall ergeben.

Georg Marckmann

Die Bedeutung des DRG-Systems für Stellenabbau und Unterbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser

Zusammenfassung

Im Mittelpunkt des vorliegenden Beitrages steht die Frage nach einem Zusammenhang zwischen der Einführung des DRG-Systems und dem in den Jahren 2002 bis 2007 erfolgten Stellenabbau sowie der seit langem anhaltenden Unterbesetzung im Pflegedienst der Allgemeinkrankenhäuser. Der Beitrag beginnt mit einer Rekonstruktion der Entwicklung seit Ende der 1980er Jahre, damit auch der Ausgangsstand vor Einführung des DRG-Systems einbezogen wird. Dies ist insofern notwendig, weil das DRG-System ausgehend von einer bereits seit längerem bestehenden Unterbesetzung eingeführt wurde. Die Analyse der Auswirkungen des DRG-Systems beginnt mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes im Jahr 2002. Zunächst wird die Entwicklung nachgezeichnet, und daran anschließend wird herausgearbeitet, welche Konstruktionselemente des DRG-Systems den Stellenabbau der Jahre 2002 bis 2007 verursacht haben und warum innerhalb des DRG-Systems die Beseitigung der seit langem bestehenden Unterbesetzung nicht möglich ist. Der Beitrag schließt mit der These, dass eine durchgreifende und nachhaltige Verbesserung der Personalsituation im Pflegedienst der Krankenhäuser erst nach einem Ausstieg aus dem DRG-System erfolgen kann.

Michael Simon

Qualität trotz oder wegen der DRG?

Zusammenfassung

DRG können sich durch Spezialisierungstendenzen positiv, durch Fallzahlsteigerungen sowie Weglassen von Leistungsinhalten aber auch negativ auf die Qualität der Patientenversorgung auswirken. Um die Frage zu beantworten, wie sich die Qualität der stationären Versorgung in Deutschland unter den DRG entwickelt hat, werden im Beitrag Daten der Krankenhausstatistik, Studien aus Deutschland zu DRG-Effekten, Daten der gesetzlichen Qualitätssicherung und zu den gleichzeitig eingeführten Mindestmengen analysiert. Dabei wird ein gemischtes Bild deutlich: mit der DRG-Einführung waren zum einen Personalreduktionen, Fallzahlsteigerungen, Veränderungen des Codierverhaltens und der Eingriffsarten hin zu höher bewerteten DRG assoziiert. Zum anderen lassen die Qualitätssicherungsdaten überwiegend positive Veränderungen der von den Krankenhäusern berichteten Qualität erkennen, wobei aber fast ausschließlich medizinische Prozesse und Kurzzeitergebnisse fokussiert werden. Bei einigen DRG, für die Mindestmengen gelten, zeigen sich Hinweise auf strategische Indikationsausweitungen, die die Qualitätssicherung jedoch bisher genauso wenig erfasst wie Langzeitergebnisse, Schnittstellenprobleme und von Patienten selber berichtete Ergebnisse.

Max Geraedts

Das Elend der Fallpauschalen und Modelle zu ihrer Überwindung

Verbraucherzentrale Hamburg und Hamburger Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus

Zusammenfassung

Die Fallpauschalen sind die Haupt-Ursache des Pflegenotstands. Sie haben auch die Privatisierung der Krankenhäuser erst attraktiv gemacht, die das seit Jahrzehnten durchgesetzte Grundprinzip des Gesundheitssystems in Deutschland noch deutlicher zeigt: die Orientierung an ökonomischen Anreizen statt am Bedarf der Patienten. Doch es gibt Gegenwehr: Beschäftigte und Bürger schließen sich in Gewerkschaften und Bündnissen zusammen und fordern ein Gesundheitswesen, das sich an ihnen orientiert, anstatt das nur werbewirksam in Hochglanzbroschüren zu schreiben. Und es gibt Modelle, die zusammengebracht und weiterentwickelt werden müssten: Krankenhäuser in der Hand der Beschäftigten oder der Bürger; neue Modelle solidarischer Absicherung im Krankheitsfall; Initiativen, die die Medizin vorwiegend sozial begreifen… Wenn die Politik wirklich „verstanden“ hat, wie der gegenwärtige Gesundheitsminister vollmundig behauptet, gibt es viel zu tun.

Christoph Kranich

Die Beharrungskraft des DRG-Systems und mögliche Auswege

Frontmatter

Das deutsche DRG-System: Weder Erfolgsgeschichte noch leistungsgerecht

Zusammenfassung

Der Beitrag hinterfragt die These, das deutsche DRG-System sei eine ‚Erfolgsgeschichte‘ weil es die mit der DRG-Einführung verbundenen Ziele erreicht habe. Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Ziele werden vorgestellt und es wird für jedes Ziel der Grad der Zielerreichung analysiert. Es wird zudem geprüft, ob und inwieweit das DRG-System, wie von seinen Protagonisten behauptet, ein ‚leistungsorientiertes‘ Vergütungssystem ist, in dem der Grundsatz ‚Geld folgt der Leistung‘ bzw. ‚Gleicher Preis für gleiche Leistung‘ verwirklicht wird. Die kritische Überprüfung führt zu dem Ergebnis, dass das deutsche DRG-System weder die vorgegebenen Ziele erreicht hat noch als leistungsgerecht gelten kann.

Michael Simon

Die Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems für die Psychiatrie und Psychosomatik – Impulse für den DRG-Bereich

Zusammenfassung

Die Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Kinder- und Jugendpsychiatrie blieben von der DRG-Einführung im Krankenhausbereich im Jahr 2004 ausgenommen. Stattdessen wurde für diese Fächer ab 2013 ein eigenes Vergütungssystem, das Pauschalierende Entgeltsystem für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) eingeführt. Im Unterschied zum DRG-Bereich wurde und wird der PEPP-Reformprozess von einer breiten Fachöffentlichkeit kritisch begleitet. In einer beispiellosen Allianz von Akteuren wurde das ursprünglich geplante Entgeltsystem verhindert. Aufgrund der zeitlich versetzten Einführung dienten damals die Auswirkungen der DRGs als Erfahrungshintergrund für die Bewertung des PEPP-Systems. Es stellt sich die Frage, ob es auch umgekehrt für eine kritische Auseinandersetzung um die DRGs hilfreich sein könnte, von den Geschehnissen in der Psychiatrie zu lernen. Der Beitrag analysiert auf Grundlage von Experteninterviews mit Protagonist*innen der PEPP-Kritik die ermöglichenden Faktoren für diese Allianz und diskutiert Möglichkeiten und Grenzen des Transfers zwischen beiden Handlungsfeldern.

Anja Dieterich

Backmatter

Titel: Geld im Krankenhaus
herausgegeben von: Dr. Anja Dieterich
Dr. Bernard Braun
Prof. Dr. Thomas Gerlinger
Prof. Dr. Michael Simon
Verlag: Springer Fachmedien Wiesbaden
Electronic ISBN: 978-3-658-24807-9
Print ISBN: 978-3-658-24806-2
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-658-24807-9