Gesundheitsökonomische Evaluationen

In den letzten Jahren ist zu beobachten, daß bei Fragen, die das Gesundheitswesen betreffen, nicht mehr ausschließlich Ärzte gehört werden, sondern auch die Kompetenz von Wirtschaftswissenschaftlern gefragt ist. Von ärztlicher Seite wird häufig kritisiert, daß dadurch fachfremde Personen bei Entscheidungen beteiligt werden, die eine medizinische Domäne sind.¹

Obwohl die Gesundheitsökonomie noch ein recht junges Fachgebiet ist, beginnt sie sich bereits in verschiedene — z. T. recht eigenständige — Subdisziplinen zu zerteilen, wie z. B. die Pharmakoökonomie (Pharmaco-economics) und die Krankenhausökonomie. Die Gründe hierfür sind vielschichtig. Zum einen trägt der Problemdruck im Gesundheitswesen zu einer rasanten Entwicklung dieses Forschungsfeldes bei, so daß es eine mittlerweile unübersehbare Zahl an Publikationen, die diesem Forschungsgebiet zuzuordnen sind, gibt. Dies gilt auch für Deutschland, wie bibliographische Zusammenstellungen zeigen. Zum anderen ist die Gesundheitsökonomie eine sogenannte „Bindestrichökonomie“, bei der das gesamte Instrumentarium der ökonomischen Theorie auf spezifische Fragestellungen und konkrete Zusammenhänge in einem Wirtschaftsbereich angewandt wird. So verwenden gesundheitsökonomische Studien industrieökonomische, makroökonomische, mikroökonomische und finanztheoretische Ansätze und Modelle. Hinzu kommt, daß die Analyse ökonomischer Vorgänge des Gesundheitswesens durch eine Disziplin allein gar nicht leistbar ist. Ohne die Beachtung medizinischer, soziologischer, technologischer, politischer und psychologischer Erkenntnisse ist es dem Ökonomen kaum möglich, nutzbringende Erkenntnisse in diesem Bereich zu erarbeiten. Gesundheitsökonomie ist somit auf interdisziplinäre Zusammenarbeit angewiesen. Dies wird insbesondere deutlich durch das Lehr-und Forschungsgebiet Public Health.²

Die moderne Medizin hat ersichtlich ein Moralproblem: Es bereitet uns beträchtliche Schwierigkeiten, den ungestüm wachsenden technischen Fortschritt in der Intensivmedizin, Reproduktionsmedizin und Transplantationsmedizin mit unseren alten moralischen Überzeugungen in Übereinstimmung zu bringen; es besteht die Befürchtung, daß die Technik die Moral entmachtet, daß das, was machbar ist, trotz aller moralischer Bedenken auch gemacht werden wird. Die moderne Medizin hat aber auch ein Gerechtigkeitsproblem: Die explodierenden Kosten des öffentlichen Gesundheitswesens sind mit dem hehren programmatischen Sozialstaatsziel Ziel einer maximalen Gesundheitsversorgung für jedermann immer schwerer in Übereinstimmung zu bringen; es besteht die Befürchtung, daß das ökonomische und ethische Gleichgewicht des öffentlichen medizinischen Versorgungssystems zerstört wird, daß die Ökonomie sich über die Forderungen der Gerechtigkeit hinwegsetzt und die Gesundheitsversorgung dem Markt übertragen wird. Dort ein Konflikt zwischen Moral und Technik, hier ein Konflikt zwischen Gerechtigkeit und Ökonomie. Wir sind an einer gerechten Organisation der gesellschaftlichen Gesundheitsversorgung interessiert, müssen aber das gerechtigkeitsethisch Notwendige mit dem ökonomisch Vertretbaren ausbalancieren, denn moralische Forderungen, die die gesellschaftliche Realität mißachten und sich somit um die Bedingungen ihrer Verwirklichung nicht kümmern, sind ebenso billig wie lächerlich.

Ist die Entscheidung für die Durchführung einer gesundheitsökonomischen Studie gefallen, stellt sich umgehend die Frage nach dem strategischen Ansatz der Untersuchung. Dazu müssen bestimmt werden. Studientyp und Perspektive der Studie determinieren welche Daten — neben den klinischen Ergebnissen — für die ökonomische Analyse erhoben werden müssen. Beispielsweise sind für eine Kosten-Minimierungsstudie keine Lebensqualitätsdaten erforderlich und indirekte Kosten spielen aus Sicht der Krankenkassen nur eine untergeordnete Rolle.

Das Ergebnis einer Wirtschaftlichkeitsuntersuchung ist nicht unerheblich davon abhängig, auf welche Weise die zugrunde liegenden Daten erhoben wurden und welche Methodik zur Berechnung der Kosten und Nutzen verwendet wurde. Es ist daher von großer Bedeutung, bei der Präsentation der Studienresultate die Herkunft der Daten des Ressourcenverzehrs, die Bewertungsgrößen (vor allem Preise und Gebühren) sowie die verwendeten Kalkulationstechniken (z. B. Modellierung) präzise anzugeben. Die Einhaltung bestimmter Standards ist für die Qualitätssicherung gerade bezüglich dieser drei genannten Bereiche unabdingbar, damit Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen bei Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen (aber auch in anderen Bereichen der nicht-marktlichen Bereitstellung von Leistungen) von Relevanz sein können. Im folgenden Abschnitt sollen daher zunächst mögliche Datenquellen auf ihre Eignung analysiert werden. Nach einer Einführung in die direkten, indirekten und intangiblen Kosten- und Nutzeneffekte, die mit medizinischen Interventionen verbunden sind, werden Verfahren zu ihrer Erfassung vorgestellt. Schließlich wird das beschriebene Schema in einer Schluß-betrachtung nochmals zusammenfassend gewürdigt.

Hinter dem Begriff gesundheitsökonomische Evaluation verbirgt sich kein einheitliches Studiendesign. Es sind vielmehr verschiedene Studienformen zu unterscheiden, die insbesondere die Kosten- und Nutzenkomponenten unterschiedlich berücksichtigen. Die Wahl der Analyseart hängt dabei vom Untersuchungsgegenstand und dem Zweck der Studie ab.¹

Bei der Anlage von Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen sind eine Reihe von me-thodischen Mindeststandards einzuhalten, damit die Studienergebnisse transparent, nachvollziehbar und vergleichbar sind. Einige Fragen, die vor und während einer Evaluation häufig auftreten, werden in den folgenden Abschnitten diskutiert.

Jede Evaluationsstudie steht und fällt mit der Qualität des zugrundeliegenden Datenmaterials. Die Datenbeschaffung unterliegt unterschiedlichen Restriktionen, die sowohl physischer als auch rechtlicher Art sein können. Im wesentlichen schränken jedoch knappe Ressourcen, wie Zeit und finanzielle Mittel, das Ausmaß von Evaluationstudien ein.

Ein Grund, warum die Diskussion der Ergebnisse von gesundheitsökonomischen Studien zwischen Ökonomen und Politikern auf der einen und Medizinern auf der anderen Seite emotionell oft hohe Wogen schlägt, ist das unterschiedliche Verständnis der Größe „Leben“. Jeder Arzt hat dabei in der Regel einen real existierenden Menschen vor Augen, dem er gemäß des von ihm geleisteten Eids helfen muß, egal welche Kosten dadurch verursacht werden. Man spricht hierbei von einem „identifizierten Leben“, d. h. die Person ist bekannt und es besteht häufig eine direkte Interaktion zwischen dem Entscheider über die Verwendung von Ressourcen und dem Patienten. Auf dieser Ebene wäre es nun moralisch zumindest bedenklich, wenn Kostengesichtspunkte eine Rolle spielen würden.¹

Ein vollständiger Überblick über alle verfügbaren Lebensqualitätsmeßinstrumente kann nicht gegeben werden. In den vergangenen Jahren und Jahrzehnten wurden viele hundert, wahrscheinlich eher viele tausend verschiedene Fragebögen entwickelt. Dieses liegt insbesondere daran, weil man sich im Regelfall bei entsprechenden Studien nicht auf bereits publizierte Instrumente verlassen hat. Es wurde jeweils ein neuer Ansatz entwickelt, wenn über die Lebensqualität verschiedener Populationen Aussgen getroffen werden sollten. Für jede Indikation wurden separate Methoden erarbeitet und auch innerhalb der Indikationen fand eine immer weitergehende Spezialisierung statt.

Nachdem in den letzten Abschnitten diskutiert worden ist, wie die Messung von Lebensqualitätseffekten erfolgen kann, wird an dieser Stelle deren Einbeziehung in ökonomische Untersuchungen dargestellt. Entscheidungsfindungen sind häufig zu komplex, als daß einfache Vergleiche der Alternativen ausreichend sind. Dieses Problem tauchte schon bei der Messung der Lebensqualitätseffekte auf. Sobald man mehr als eine Dimension mißt, kann man sich im Regelfall zwischen zwei Alternativen nicht mehr entscheiden. Ein Beispiel soll dieses verdeutlichen: Die Lebensqualität bei zwei Behandlungsalternativen sei in den Dimensionen Schmerz, Behinderung und soziale Kontakte gemessen worden. Eine „einfache“ Entscheidung für oder gegen eine Alternative kann nur getroffen werden, wenn eine der beiden Alternativen dominant ist, d. h. in jeder betrachteten Dimension besser ist als die andere. Im Regelfall wird das aber nicht so sein. Schon wenn eine Behandlung bei zwei der drei Dimensionen besser ist, bei der dritten aber schlechter, kann man keine Entscheidung für oder gegen eine Behandlung treffen, da man nicht weiß, welche Wertigkeit die einzelnen Dimensionen haben. Es wäre sicherlich Zufall, wenn sie gleichwertig wären, wahrscheinlicher ist es, daß es wichtige und weniger wichtige Dimensionen gibt. Man hat durch diese getrennte Erfassung der Dimensionen zwar verhältnismäßig viele Informationen und kann sehr detailliert über die Auswirkungen der Behandlungen referieren, eine Entscheidung für oder gegen eine Alternative wird dadurch aber nicht erleichtert.

Gesundheitsökonomische Evaluationen bleiben eine spannende Angelegenheit für alle Beteiligten. Die Methodik ist noch nicht so festgeschrieben wie in anderen Bereichen. Dieses erschwert einerseits die Durchführung und Interpretation von Studien, auf der anderen Seite gibt es immer noch neue Ansätze zu enwickeln und zu erforschen sowie offene Fragen zu klären. Hier sei beispielsweise an die Diskontierung von nicht-monetären Effekten, die Bewertung von indirekten Kosten und Nutzen und nicht zuletzt an die Bewertung und die Einbeziehung von Lebensqualitätseffekten gedacht. Es gibt auf dem Gebiet der Evaluationsforschung noch viel zu tun. Die allgemeine epidemiologische und ökonomische Datenbasis im deutschen Gesundheitswesen ist immer noch als dürftig zu bezeichnen. Eine Besserung des Zustands ist allerdings festzustellen. So steht beispielsweise ein Projekt des Statistischen Bundesamts zur Gesundheitsberichterstattung kurz vor dem Abschluß.

Die 60er und früheren 70er Jahre waren dadurch gekennzeichnet, daß die Akteure im Gesundheitssystem glaubten, daß sowohl medizinisch als auch finanziell alles möglich sei. Ärzte, Krankenkassen und Patienten konnten aus dem Vollen schöpfen und taten dies auch ungeniert.

Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland wird zu rund 47 % von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert. Für die eigentliche Krankenbehandlung beträgt der Anteil der GKV sogar mehr als 65 %. Die gesetzliche Krankenversicherung ist damit nicht nur ein tragender Pfeiler eines umfassenden Systems sozialer Sicherung, sondern wesentlicher Akteur und Finanzier einer Wirtschaftsbranche, deren Bedeutung für Wachstum und Beschäftigung lange Zeit unterschätzt oder völlig mißachtet worden ist. Gesundheitsausgaben wurden, zumindest soweit sie durch Sozialbeiträge der Versicherten und Arbeitgeber finanziert wurden, als Kosten angesehen, deren Entwicklung ökonomische und politische Instabilitäten erzeugt. Obwohl die Gesundheitsausgaben gemessen am Bruttoinlandsprodukt nur sehr mäßig angestiegen sind,“ konnte sich die Mär von der Kostenexplosion im Gesundheitswesen ungehindert verbreiten. Steigende Beitragssätze in der Krankenversicherung, die vor allem auf eine sinkende Lohnquote und auf politisch induzierte Lastenverschiebungen aus anderen Sozialleistungsbereichen zurückzuführen sind, haben den Boden für einen ordnungspolitischen „Stellungskrieg“ bereitet.³

Die ökonomische Evaluation ist ein technisches Hilfsmittel, um Entscheidungen über die Verwendung knapper Ressourcen zu erleichtern. Da Knappheit bedeutet, daß mehr Handlungsmöglichkeiten existieren als mit den verfügbaren Mitteln realisiert werden können, besteht das ökonomische Entscheidungsproblem vor allem darin, Klarheit zu gewinnen, auf welche Handlungsmöglichkeiten verzichtet wird bzw. welche Bedürfnisse nachrangig befriedigt werden sollen. Der Entscheidungsträger wird sich seiner Ziele und Erwartungshaltungen folglich um so klarer bewußt werden müssen, je schärfer die materiellen Restriktionen seines Handelns sind. Die ökonomische Evaluation kann diesen Bewußtwerdungsprozeß unterstützen. Ihr Wert als Entscheidungshilfe hängt jedoch maßgeblich davon ab, ob und inwieweit das angebotene Evaluationsverfahren auf die Situation des Handelnden abgestellt ist. Die Berücksichtigung der Handlungssituation kann weitreichende methodische Konsequenzen für das Design ökonomischer Evaluation haben, die jedoch in der deutschen Gesundheitsökonomie bisher nur wenig beachtet worden sind.

Die breite Auseinandersetzung mit der ökonomischen Evaluation von Gesundheitsleistungen in Deutschland muß zumindest auf den ersten Blick verwundern. Finden sich doch im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als der relevanten gesetzlichen Textsammlung für die Leistungsbereitstellung durch die Leistungserbringer einerseits und die Leistungsansprüche der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) andererseits kaum explizite Verweise auf gesundheitsökonomische, geschweige denn auf pharmakoökonomische Analysen. Aus diesem rein rechtsformalen Blickwinkel ergibt sich also keine Notwendigkeit für eine derartige Diskussion.

Die pharmazeutische Industrie führt im internationalen Raum eine seit Beginn der 90er Jahre zunehmende Diskussion um sogenannte pharmakoökonomische Studien. Angeheizt nicht zuletzt auch durch wissenschaftliche Institute und Consulting-Unternehmen liegt inzwischen eine kaum noch übersehbare Fülle von Einzelstudien und Sekundäranalysen vor.¹

Angesichts der begrenzteren öffentlichen Mittel, des verstärkten internationalen Wettbewerbs und der Notwendigkeit, den „Standort Deutschland“ auch durch eine Limitierung der Aufwendungen für das Gesundheitswesen zu stärken, wird die gesundheitsökonomische Evaluation als Element der Sparpolitik eher noch an Bedeutung gewinnen. Sie wird hier in einem weiten Sinne gesehen, sowohl als Einschätzung der Wirkungszusammenhänge wie der Funktionsweise als auch der Konsequenzen einzelner Erscheinungen und Maßnahmen.

Die Notwendigkeit zu gesundheitsökonomischen Evaluationen im deutschen Gesundheitswesen ergibt sich aus der Beobachtung, Beschreibung und Analyse einiger langfristiger Trends, die für die absehbare Zukunft ein steigendes Angebot und wachsende Bedürfnisse an Leistungen zur Gesundheitspflege erwarten lassen, wobei die Mittel hierfür eher noch knapper werden, als sie es in der jüngsten Vergangenheit waren.

Die Effizienz des Gesundheitswesens in Deutschland wird je nach dem eigenen Standpunkt sehr unterschiedlich bewertet. Die einen vermuten enorme Rationalisierungsreserven, die anderen halten das Gesundheitswesen in der jetzigen Form schlichtweg für überfordert und empfehlen massive Einschnitte in den Leistungen, die der Bevölkerung zur Verfügung stehen sollen.

Die Situation der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus läßt sich momentan wie folgt beschreiben: Die Arzneimittelkosten betragen zwischen 4 und 5 Prozent des Pflegesatzes, es findet eine Verlagerung schwerer Fälle in die Großkliniken statt und teure Arzneimittel drängen auf den Markt. Hierzu gehören

Mit dem Zerfall der Sowjetunion, der zunehmenden Bedeutung Chinas und Südostasiens in der Weltwirtschaft, der rasanten Entwicklung der Informationstechnologie und der steigenden Mobilität des Kapitals ist der Wirtschaftsstandort Deutschland und mit ihm die Länder Europas immenser globaler Konkurrenz ausgesetzt.

Finanzielle Restriktionen erzwingen mehr und mehr rationale Entscheidungen über den Mitteleinsatz im Gesundheitswesen. Solche Entscheidungen sind Gegenstand medizinischer, ethischer und wirtschaftlicher Erwägungen. Die Steuerung des Gesundheitswesens bedarf sowohl auf gesamtwirtschaftlicher Ebene der medizinischen und wirtschaftlichen Orientierung, als auch bei der Auswahl von geeigneten Versorgungsformen in Klinik und Praxis. Die vergleichende Gesundheitsökonomie kann dabei ein wichtiges Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung sein.